Închiderea apendicelui atrial stâng în timpul unei intervenții chirurgicale pe cord deschis nu aduce beneficii tuturor pacienților, însă ar putea proteja persoanele care au un risc mai mare de accident vascular cerebral.
1.500 de pacienți au fost incluși în studiul LAACS-2 și repartizați aleatoriu fie pentru închiderea apendicelui atrial stâng, fie pentru îngrijirea standard.
După o urmărire mediană de 4 ani, nu a existat o diferență semnificativă între cele două grupuri în ceea ce privește accidentul vascular cerebral sau atacul ischemic tranzitoriu.
La pacienții cu cel mai mare risc de AVC, închiderea apendicelui atrial stâng a fost asociată cu o reducere de 56% a riscului pentru criteriul principal de evaluare.
Rezultatele nu susțin închiderea de rutină a acestei structuri la toți pacienții care sunt supuși unei intervenții chirurgicale planificate pe cord deschis.
Pacienții care trec printr-o intervenție chirurgicală pe cord deschis se confruntă cu un risc crescut de accident vascular cerebral pe termen lung. În acest context, atenția cercetătorilor s-a îndreptat către o structură mică, dar importantă a inimii: apendicele atrial stâng (LAA).
Acesta este o mică pungă musculară aflată în atriul stâng al inimii și reprezintă o sursă frecventă de cheaguri de sânge la pacienții cu fibrilație atrială.
Cheagurile formate aici pot reprezenta un pericol deoarece pot ajunge în circulație și pot contribui la apariția unui accident vascular cerebral.
Închiderea chirurgicală a apendicelui atrial stâng este recomandată în Ghidurile ESC ca tratament adjuvant la anticoagularea orală pentru pacienții cu fibrilație atrială care sunt supuși unei intervenții chirurgicale cardiace.
Însă exista o întrebare importantă la care cercetătorii nu aveau încă un răspuns clar: ce se întâmplă cu pacienții care nu au antecedente cunoscute de fibrilație atrială?
Profesoara asociată Helena Dominguez, de la Spitalul Universitar Bispebjerg din Copenhaga, Danemarca, împreună cu colegii săi, a realizat anterior studiul LAACS, desfășurat la pacienți supuși unei intervenții chirurgicale pe cord deschis.
În urma urmăririi pe termen lung, cercetătorii au observat un risc mai mic de accident vascular cerebral după închiderea apendicelui atrial stâng, indiferent dacă pacientul avea sau nu fibrilație atrială.
Observația a dus la o nouă întrebare.
Ar putea închiderea LAA să ofere protecție împotriva AVC și pacienților care nu aveau un istoric de fibrilație atrială?
Pentru a investiga mai atent această posibilitate, echipa a realizat studiul LAACS-2, de o amploare mult mai mare.
Studiul LAACS-2 a fost realizat în patru centre din Danemarca, Spania și Suedia.
Au fost incluși pacienți care urmau pentru prima dată să fie supuși unei intervenții chirurgicale planificate pe cord deschis. Au fost incluși atât pacienți fără fibrilație atrială, cât și persoane care aveau un diagnostic anterior de fibrilație atrială paroxistică sau cronică.
În total, 1.500 de pacienți au fost repartizați aleatoriu, în proporție de 1:1, în două grupuri.
În primul grup, apendicele atrial stâng a fost închis în timpul intervenției chirurgicale.
În cel de-al doilea grup s-a aplicat îngrijirea standard, iar apendicele atrial stâng a rămas deschis.
Vârsta medie a participanților a fost de 67 de ani, iar 18,5% dintre pacienți erau femei.
Înainte de operație:
4,1% dintre pacienți aveau fibrilație atrială;
6,1% avuseseră anterior un accident vascular cerebral;
2,5% avuseseră anterior un atac ischemic tranzitoriu.
Pacienții au fost urmăriți pentru o perioadă mediană de 4 ani.
Cercetătorii au urmărit în principal apariția unui accident vascular cerebral sau a unui atac ischemic tranzitoriu.
La nivelul întregului grup de participanți, rezultatele nu au arătat o diferență semnificativă între cele două strategii.
Accidentul vascular cerebral sau atacul ischemic tranzitoriu au apărut la:
4,28% dintre pacienții cărora li s-a închis LAA, față de 5,04% dintre cei care au primit îngrijirea standard.
Raportul de risc a fost de 0,85, cu un interval de încredere de 95% între 0,53 și 1,37, iar valoarea p a fost 0,517.
Așadar, deși procentul a fost mai mic în grupul cu închiderea LAA, diferența nu a fost suficient de mare pentru a demonstra un beneficiu semnificativ pentru toți pacienții.
Cea mai interesantă observație a studiului a apărut atunci când cercetătorii au analizat pacienții în funcție de riscul lor de accident vascular cerebral.
Persoanele care aveau cel mai mare risc de AVC la începutul studiului, respectiv cele cu un scor CHA2DS2-VASc peste valoarea mediană, au avut o reducere de 56% a criteriului principal de evaluare atunci când apendicele atrial stâng a fost închis.
Rezultatul a fost semnificativ statistic, cu p=0,018.
În schimb, la pacienții care aveau un risc mai scăzut de accident vascular cerebral, nu a fost observat un beneficiu semnificativ.
Este, practic, diferența care schimbă interpretarea întregului studiu.
Procedura nu pare să fie necesară pentru toată lumea, însă ar putea avea un rol important tocmai la pacienții care pornesc de la un risc mai mare de AVC.
Cercetătorii au analizat și mortalitatea, iar aici rezultatele au fost clare: nu s-a înregistrat nicio diferență semnificativă între cele două grupuri.
Prin urmare, studiul nu a demonstrat că închiderea apendicelui atrial stâng în timpul operației pe cord deschis reduce mortalitatea.
Beneficiul observat a fost legat în special de criteriul care a inclus accidentul vascular cerebral și atacul ischemic tranzitoriu, în special în rândul pacienților cu risc mai mare.
Concluzia cercetătoarei Helena Dominguez este importantă tocmai pentru că nu recomandă aplicarea procedurii în mod automat.
„Rezultatele noastre nu susțin închiderea de rutină a AAL la toți pacienții care sunt supuși unei intervenții chirurgicale cardiace planificate”, a concluzionat Dominguez.
În același timp, cercetătoarea a subliniat că închiderea pare să ofere protecție pacienților cu risc ridicat de accident vascular cerebral.
Astfel, rezultatele LAACS-2 nu transformă închiderea apendicelui atrial stâng într-o procedură obligatorie pentru orice pacient care ajunge la o operație pe cord deschis. În schimb, ele ridică o posibilitate importantă: beneficiul ar putea depinde de profilul individual de risc al pacientului.
Un alt detaliu important este că urmărirea pacienților va continua.
Dominguez a remarcat că, asemenea observațiilor făcute în studiul LAACS, curbele criteriului principal de evaluare au divergent în timp și în LAACS-2.
Prin urmare, cercetătorii vor continua să urmărească pacienții pentru a vedea dacă diferențele dintre cele două grupuri devin mai evidente pe termen lung.
În paralel, este în desfășurare și un studiu mecanicist, al cărui obiectiv este să ofere o înțelegere mai bună a riscului de accident vascular cerebral după închiderea apendicelui atrial stâng la pacienții care trec printr-o intervenție chirurgicală pe cord deschis.
LAACS-2 transmite un mesaj mai nuanțat decât ar putea sugera simpla idee de „închidere a unei structuri din inimă pentru prevenirea AVC”.
Nu toți pacienții par să beneficieze de această procedură.
În schimb, pentru pacienții care au un risc mai mare de accident vascular cerebral, închiderea apendicelui atrial stâng ar putea reprezenta o strategie de protecție importantă.
Deocamdată, rezultatele nu susțin efectuarea procedurii la toți pacienții, iar cercetătorii continuă să urmărească participanții pentru a înțelege dacă avantajul observat la cei cu risc ridicat se menține și pe termen mai lung.