Un tratament care combină două medicamente poate reduce mai mult colesterolul „rău”, dar înseamnă automat și o protecție mai bună împotriva infarctului și accidentului vascular cerebral?
Pacienții care au început tratamentul cu statină și ezetimib au avut valori mai mici ale colesterolului LDL decât cei care au primit inițial doar statină.
După trei ani, rata infarcturilor, accidentelor vasculare cerebrale și a celorlalte evenimente cardiovasculare urmărite a fost similară în cele două grupuri: 8,5%, respectiv 7,9%.
Peste o treime dintre pacienții care au început doar cu statină și aveau o țintă LDL sub 55 mg/dL au ajuns să primească și ezetimib.
Începerea tratamentului cu două medicamente poate reduce colesterolul mai repede, dar adăugarea ezetimibului ulterior poate fi o strategie la fel de eficientă în anumite situații.
Statinele sunt printre cele mai utilizate medicamente pentru reducerea colesterolului LDL, cunoscut și drept colesterolul „rău”. Acestea acționează asupra ficatului, reducând producția de colesterol și contribuind astfel la scăderea riscului de infarct miocardic și accident vascular cerebral.
Uneori, însă, statina administrată singură nu reușește să reducă suficient colesterolul. În astfel de situații, medicul poate recomanda asocierea unui alt medicament, precum ezetimibul, care acționează diferit: limitează cantitatea de colesterol absorbită la nivelul intestinului.
Dar este mai bine ca pacientul să înceapă direct cu ambele medicamente sau să primească inițial o statină, urmând ca ezetimibul să fie adăugat dacă valorile colesterolului nu ajung la ținta stabilită?
Aceasta a fost întrebarea la care au încercat să răspundă cercetătorii prin studiul Ez-PAVE, ale cărui rezultate preliminare au fost prezentate în cadrul Sesiunilor Științifice 2026 ale Asociației Americane a Inimii, organizate la Chicago.
Studiul a inclus 3.048 de adulți diagnosticați cu boală cardiovasculară aterosclerotică, adică afecțiuni produse prin acumularea plăcilor de aterom în artere, care îngreunează circulația sângelui.
Participanții aveau o vârstă medie de 64,4 ani, iar aproximativ 79% erau bărbați. Aceștia au fost recrutați între ianuarie 2021 și iulie 2022 din 17 spitale din Coreea de Sud.
Cercetătorii au împărțit aleatoriu participanții în două grupuri, în funcție de tratamentul cu care urmau să înceapă:
1.525 de persoane au primit inițial o statină asociată cu ezetimib;
1.523 de persoane au început tratamentul doar cu o statină.
În același timp, participanții au fost repartizați și în funcție de două obiective privind colesterolul LDL. Unii trebuiau să ajungă la o valoare sub 55 mg/dL, în timp ce pentru ceilalți ținta stabilită a fost sub 70 mg/dL.
Un aspect important este că tratamentul nu a rămas neschimbat pe parcursul studiului. Medicii au ajustat dozele și combinațiile de medicamente în funcție de rezultatele analizelor și de obiectivul LDL stabilit pentru fiecare pacient.
Astfel, persoanele care începuseră doar cu o statină puteau primi ulterior și ezetimib, dacă era necesar. La fel, tratamentul combinat putea fi modificat, inclusiv prin revenirea la monoterapie, în funcție de valorile colesterolului.
Rezultatele au arătat că pacienții care au început cu statină și ezetimib au obținut, în general, valori mai mici ale colesterolului LDL.
În grupul în care ținta era sub 55 mg/dL, media colesterolului LDL a fost de 53 mg/dL la cei care au început cu tratamentul combinat, comparativ cu 62 mg/dL la cei care au început doar cu statină.
În cazul pacienților care aveau ca obiectiv o valoare sub 70 mg/dL, media a fost de 63 mg/dL pentru terapia combinată și de 70 mg/dL pentru tratamentul inițial cu statină.
Așadar, asocierea celor două medicamente a reușit să reducă mai mult colesterolul. Totuși, diferența nu s-a reflectat într-o reducere semnificativă a evenimentelor cardiovasculare urmărite.
După trei ani, rata cumulată a deceselor de cauză cardiovasculară, infarcturilor miocardice, accidentelor vasculare cerebrale, procedurilor de redeschidere a arterelor blocate și spitalizărilor pentru angină instabilă a fost:
8,5% în rândul pacienților care au început cu statină și ezetimib;
7,9% în rândul celor care au început doar cu statină.
Diferența dintre cele două grupuri nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic. Cu alte cuvinte, cercetătorii nu au identificat dovezi că începerea tratamentului cu două medicamente ar fi redus mai mult riscul evenimentelor cardiovasculare decât începerea cu o statină, în condițiile în care tratamentul era ajustat ulterior pentru atingerea țintei LDL.
Un alt rezultat important privește pacienții care au început tratamentul cu un singur medicament.
Pe parcursul celor trei ani, o parte dintre aceștia au avut nevoie de ezetimib pentru a ajunge la valoarea-țintă a colesterolului LDL.
În grupul cu obiectivul mai strict, sub 55 mg/dL, peste 34% dintre pacienții care începuseră doar cu statină au primit ulterior și ezetimib.
În grupul cu ținta convențională, sub 70 mg/dL, proporția a fost de aproape 25%.
Acest lucru sugerează că, pentru mulți pacienți, tratamentul poate începe cu o statină, iar al doilea medicament poate fi introdus ulterior, dacă rezultatele analizelor arată că este necesar.
Important este că medicii au urmărit periodic valorile colesterolului și au ajustat tratamentul în funcție de acestea. Prin urmare, rezultatele nu arată că statina administrată singură este întotdeauna suficientă, ci că strategia de ajustare a medicației poate conta la fel de mult ca tratamentul inițial ales.
„Ne așteptam ca începerea tratamentului cu terapia combinată să ducă la o scădere a numărului de infarcturi miocardice, accidente vasculare cerebrale și alte probleme cardiace, dar nu a fost așa”, a declarat dr. Byeong-Keuk Kim, profesor de cardiologie la Spitalul Severance al Facultății de Medicină a Universității Yonsei din Seul și autorul studiului, conform Medical Xpress.
Acesta a explicat că rezultatele diferă de cele ale unui studiu anterior, publicat în revista New England Journal of Medicine, care arătase că adăugarea ezetimibului la o statină reduce riscul unor evenimente cardiovasculare.
Diferența ar putea fi explicată prin modul în care au fost organizate cele două cercetări. În studiul Ez-PAVE, dozele și combinațiile de medicamente au fost ajustate în ambele grupuri pentru atingerea unei valori-țintă a colesterolului LDL.
„Considerăm că diferența a constat în faptul că, în studiul nostru, dozele de medicamente din ambele grupuri de tratament au fost ajustate pentru a atinge nivelul țintă al colesterolului LDL”, a explicat Kim.
Potrivit acestuia, începerea tratamentului cu o statină și adăugarea ezetimibului atunci când este necesar reprezintă o strategie rezonabilă pentru persoanele cu afecțiuni cardiovasculare stabile, care își verifică periodic colesterolul și își ajustează tratamentul împreună cu medicul.
Pe de altă parte, începerea directă a terapiei combinate poate fi utilă pentru pacienții care au valori ale colesterolului LDL mult peste ținta recomandată și la care este importantă obținerea unei reduceri mai rapide.
Rezultatele nu înseamnă că ezetimibul nu este util sau că asocierea lui cu o statină nu aduce beneficii. Studiul arată că, atunci când tratamentul este ajustat periodic pentru atingerea aceleiași ținte de colesterol LDL, începerea directă cu două medicamente nu a produs o reducere semnificativă a evenimentelor cardiovasculare comparativ cu începerea doar cu o statină.
De asemenea, efectele secundare și problemele de siguranță au fost similare în cele două grupuri.
Un alt rezultat relevant este că beneficiul obiectivului mai strict de colesterol LDL, sub 55 mg/dL, s-a menținut indiferent dacă pacienții au început tratamentul cu o statină sau cu asocierea dintre statină și ezetimib.
Cercetătorii atrag însă atenția că studiul are și câteva limite. Perioada de urmărire de trei ani ar putea fi prea scurtă pentru identificarea unor diferențe care apar pe termen mai lung, iar numărul participanților ar putea să nu fi fost suficient pentru detectarea unor diferențe mici între tratamente.
În plus, cercetarea a fost realizată în Coreea de Sud, iar aproximativ patru din cinci participanți au fost bărbați. Prin urmare, rezultatele trebuie interpretate cu prudență atunci când sunt aplicate altor populații.
Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a identifica pacienții care ar putea beneficia cel mai mult de începerea directă a tratamentului cu statină și ezetimib.