Când este nevoie de insulină în diabet? Care sunt, de fapt, simptomele care impun începerea tratamentului.
Mulți pacienți cu diabet nu ajung să folosească insulină, deoarece glicemia poate fi ținută sub control prin alimentație, mișcare și medicamente care nu conțin insulină. Dar când aceste măsuri nu mai sunt suficiente sau apar valori foarte mari ale glicemiei și semne de deficit de insulină, medicul poate decide inițierea insulinoterapiei. Când se face acest pas și de ce HbA1c nu este singurul criteriu? Dr. Vesa Cosmin, medic diabetolog, explică toate aceste lucruri.
"Insulina nu reprezintă un eșec terapeutic. Nu trebuie amânată atunci când există indicație clinică. Dar nici nu trebuie inițiată automat doar pentru că HbA1c depășește o anumită valoare", explică dr. Vesa Cosmin, medic diabetolog, într-o postare pe pagina sa de Facebook.
În diabetul zaharat de tip 1, insulinoterapia este indispensabilă de la momentul diagnosticului. Organismul nu mai produce suficientă insulină pentru a controla glicemia, iar tratamentul cu insulină este necesar.
În diabetul zaharat de tip 2, situația este diferită. Rezistența la insulină se poate asocia cu deteriorarea progresivă a funcției celulelor beta pancreatice. Din acest motiv, necesarul de insulină diferă de la un pacient la altul.
În diabetul de tip 2, insulinoterapia trebuie luată în calcul atunci când apare o hiperglicemie severă.
"În diabetul tip 2, insulinoterapia trebuie luată serios în considerare atunci când există hiperglicemie marcată, în special: glicemie ≥300 mg/dL (≥16,7 mmol/L) și/sau HbA1c >10%, mai ales în prezența simptomelor", mai explică medicul.
Medicul subliniază însă că aceste valori nu trebuie privite ca niște praguri care duc automat la aceeași decizie pentru orice pacient.
Un pacient cu HbA1c de 10,2%, fără simptome și fără semne de catabolism, poate avea o situație diferită de cea a unui pacient cu aceeași valoare a HbA1c, dar cu glicemii foarte mari, sete intensă, urinări frecvente și scădere în greutate.
Unul dintre cele mai importante elemente care pot schimba decizia terapeutică este apariția semnelor de catabolism.
"Un semnal de alarmă important este scăderea ponderală involuntară, în special dacă este asociată cu hiperglicemie severă", explică dr. Vesa Cosmin.
Pot apărea:
"Într-un asemenea context, problema nu mai este doar "o HbA1c crescută". Poate exista un deficit insulinic important, iar insulinoterapia poate deveni prioritară", explică dr. Vesa Cosmin.
Un adult slab, cu deteriorare rapidă a controlului glicemic, scădere în greutate și necesar precoce de insulină nu trebuie încadrat automat la diabet de tip 2 doar pe baza vârstei.
"Trebuie luate în considerare, în funcție de context, diabetul tip 1 cu debut la adult și formele autoimune cu progresie mai lentă", subliniază medicul.
În anumite situații, medicul poate recomanda evaluarea C-peptidei și a autoanticorpilor specifici. Aceste investigații pot ajuta la clarificarea tipului de diabet și a capacității organismului de a produce insulină.
"Amânarea insulinei la un pacient cu deficit insulinic sever poate avea consecințe importante", atrage atenția dr. Vesa Cosmin.
Una dintre schimbările importante în tratamentul modern al diabetului de tip 2 este individualizarea terapiei. În trecut, tratamentul era prezentat adesea sub forma unei succesiuni relativ fixe: metformin, apoi un al doilea medicament, un al treilea medicament și, în final, insulină.
Astăzi, medicul ia în calcul mai multe caracteristici ale pacientului. În anumite situații, terapiile moderne non-insulinice pot oferi un control glicemic important și beneficii suplimentare.
"La mulți pacienți cu diabet tip 2, înaintea insulinoterapiei pot fi utilizate terapii cu eficacitate glicemică și metabolică importantă, inclusiv agoniștii receptorului GLP-1 sau terapiile duale GIP/GLP-1, dacă nu există o situație care să impună insulină", mai notează medicul.
HbA1c este importantă, dar nu este singurul criteriu care contează. Dacă pacientul are boală cardiovasculară aterosclerotică sau un risc cardiovascular crescut, medicul trebuie să țină cont și de beneficiile cardiovasculare ale tratamentului.
În insuficiența cardiacă, inhibitorii SGLT2 au un rol important. În boala cronică de rinichi, strategia terapeutică trebuie să urmărească atât controlul glicemic, cât și protecția renală și cardiovasculară.
În cazul obezității, efectul tratamentului asupra greutății corporale devine, de asemenea, un criteriu important.
"Prin urmare, obiectivul actual nu mai este doar: "Să scădem glicemia"", mai atrage atenția dr. Vesa Cosmin.
Obiectivele tratamentului includ:
Atunci când un pacient cu diabet de tip 2 are nevoie de insulină, tratamentul nu presupune automat mai multe injecții pe zi.
"Pentru mulți pacienți care necesită insulină, prima etapă este insulina bazală, nu automat o schemă cu multiple injecții zilnice", susține medicul diabetolog.
O abordare uzuală poate începe cu aproximativ 10 unități pe zi sau cu 0,1–0,2 unități/kg/zi. Doza trebuie individualizată, iar ulterior este necesară ajustarea în funcție de valorile glicemiei și de riscul de hipoglicemie.
"Doza nu trebuie să rămână fixă. Titrarea este esențială", explică dr. Vesa Cosmin.
În același timp, medicul trebuie să reevalueze întreaga schemă terapeutică. Unele medicamente pot rămâne în tratament datorită beneficiilor lor metabolice, cardiovasculare sau renale, în funcție de situația fiecărui pacient.
Creșterea repetată a dozei de insulină bazală nu reprezintă întotdeauna soluția atunci când HbA1c rămâne peste țintă. Dacă glicemia de dimineață este relativ bine controlată, dar HbA1c rămâne crescută, medicul trebuie să analizeze profilul glicemic. Problema poate fi reprezentată de creșteri importante ale glicemiei după mese.
În această situație, creșterea continuă a insulinei bazale poate să nu rezolve problema și poate crește riscul de hipoglicemie.
"O greșeală este creșterea repetată a dozei de insulină bazală atunci când problema principală nu mai este glicemia à jeun, ci hiperglicemia postprandială", subliniază medicul diabetolog.
Faptul că un pacient începe insulină nu înseamnă întotdeauna că va urma acest tratament toată viața.
Insulina poate deveni necesară temporar în anumite situații, precum:
După stabilizarea pacientului, medicul poate reevalua tratamentul. În anumite cazuri, doza de insulină poate fi redusă sau tratamentul poate fi retras.
"HbA1c = 8%? Nu înseamnă automat insulină.
HbA1c = 9%? Nu înseamnă automat insulină.
HbA1c >10%? Este un semnal important, dar trebuie interpretat împreună cu glicemia, simptomele, catabolismul, tratamentul existent și probabilitatea unui deficit insulinic sever. Tratăm pacientul, nu doar cifra", explică medicul.
Insulina este unul dintre cele mai eficiente instrumente terapeutice disponibile în diabet, dar momentul inițierii sale trebuie stabilit în funcție de situația clinică.
"Insulina nu este "ultima etapă". Cea mai mare greșeală nu este să începi insulină. Greșeala este să o amâni la pacientul care are nevoie de ea sau să o prescrii automat pacientului care ar putea beneficia mai mult de o altă strategie. Insulina nu înseamnă eșec. Înseamnă tratamentul potrivit, la pacientul potrivit, la momentul potrivit", explică dr. Vesa Cosmin, medic diabetolog.