Medic: de ce la 75% dintre bolnavii COVID nu se identifică locul și momentul unde s-au infectat

Medicul Mircea Dragoteanu, specialist în medicină nucleară, oferă detalii imagistice și explicații clinice la multe întrebări legat de infecția COVID-19.

Postarea acestuia pe Facebook:

”UN POSIBIL RĂSPUNS LA MULTE ÎNTREBĂRI DESPRE SARS-CoV2 și de ce la 75% dintre bolnavii de Covid 19 nu se identifică locul și momentul unde a avut loc contactul infectant. 

Datele rezultând din examinările noastre scintigrafice sugerează că virusul SARS-CoV2 care pătrunde în organism pe cale nazală se cantonează în PERIOSTUL FOSELOR NAZALE, unde poate rămâne inactiv clinic pentru perioade lungi de timp. În periost nu este detectabil prin testele obișnuite, se poate înmulți masiv, iar de acolo, în funcție de caracteristicile (preponderent imune) ale gazdei, poate ”ataca” mai devreme sau mai târziu restul organismului.

DATE IMAGISTICE

1. Scintigrafiile osoase cu 99mTc-HDP efectuate de noi la Institutul Regional de Gastroenterologie-Hepatologie ”Prof Dr Octavian Fodor” din Cluj-Napoca au relevat in ultimele 6 luni faptul că peste 2/3 dintre pacienții investigați pentru diverse afecțiuni (în general pentru diagnosticarea de metastaze osoase) au prezentat fenomenul ”HOT NOSE” – hiperfixare intensă, difuză, omogenă, a radiotrasorului osteotrop la nivelul foselor nazale. Pacienții în cauză nu au avut simptomatologie nazală, fiind și fără simptome Covid-19, iar aprox. 1/4 - 1/3 dintre ei au fost testați în prealabil Covid 19 – negativ.

2. Tomografia de emisie pozitronică PET-CT cu 18-FDG (fluorodeoxiglucoză) relevă de asemenea, conform specificațiilor unor colegi ai noștri, la un număr ridicat de pacienți investigați în ultimul timp, hiperfixarea acestui radiotrasor metabolic la nivelul foselor nazale, denotând creșterea metabolismului glucidic la acest nivel. Hiperactivitatea metabolică glucidică relevată la PET-CT cu 18-FDG nu are expresie clinică.

3. Anterior, am întâlnit acest fenomen HOT-NOSE doar FOARTE RAR între miile de scintigrafiile osoase efectuate timp de 25 de ani înainte de pandemia cu SARS-CoV2, hiperfixarea nazală fiind atunci prezentă doar în cazuri cu patologie clinică evidentă la nivel nazal sau perinazal.

4. Concluzia statistică și contextual epidemică este că acest fenomen HOT NOSE vizibil la scintigrafia osoasă ESTE DETERMINAT de SARS-CoV2.

CONSIDERAȚII CLINICE și BIOCHIMICE

1. 99mTc-HDP este un trasor OSTEOTROP, care se fixează pe cristalele de hiodroxiapatită, radiocaptarea fiind crescută în acele zone care prezintă activitate osteoclastică mărită și/sau care prezintă hiperemie semnificativă la nivelul microvascularizației tesutului osos.

2. În cazurile cu imagini HOT NOSE înregistrate de noi nu a existat o expresie clinică locală a unei afecțiuni care să poată determina în mod teoretic o activitate osteoclastică mărită, cu fenomene de restructurare osoasă distribuite uniform pe o arie osoasă relativ mare.

3. Nu este justificabil printr-un substrat legat de alterarea globală a metabolismului fosfo-calcic o activitate crescută a osteoclastelor doar la nivelul foselor nazale, nu și în restul scheletului.

4. Fenomenul HOT NOSE este explicabil în aceste cazuri prin existența hiperemiei la nivelul microvascularizației țesutului osos, modificare circumscrisă numai foselor nazale, indusă de către un factor exogen.

5. Foarte probabil, SARS-CoV2 afectează la nivelul periostului inervația simpatică a microvasculaturii osoase, determinând vasodilatație cu hiperemie locală intensă și prin urmare - creșterea expunerii suprafeței osteoide pentru radiotrasorul osteotrop, care astfel se fixează difuz și uniform în cantitate mult crescută, la nivelul afectat al foselor nazale.6. Principial, fenomenul HOT NOSE relevă infestarea de către SARS-CoV2 a filetelor nervoase simpatice din periostul foselor nazale.7. Fosele nazale prezintă zona de periost cea mai accesibilă virusului, superficial situată la nivelul porții de intrare nazale, protejată doar de mucoasă. De aceea periostul foselor nazale și filetele nervoase incluse în acesta constituie sediul interimar cel mai accesibil pentru SARS-CoV2, folosit ca localizare inițială, cu rol esențial în multiplicarea virală și invadarea ulterioară a organismului.

8. Trasorul folosit, 99mTc-HDP NU MARCHEAZĂ mucoasa nazală, deci modificările produse sunt situate în periost, nu în mucoasa nazală. Este știut faptul că periostul este structura activă în formarea și remodelarea continuă a materiei osoase.

9. Multiplicarea SARS-CoV2 la nivelul periostului nazal conduce la un moment dat la lezarea acestuia, cu trecerea virusului în cantitate tot mai mare din periost în mucoasa nazală. Abia atunci ARN-ul viral devine detectabil în exsudatul nazofaringian, prin testele uzuale Real Time PCR (RT-PCR) și astfel se diagnostichează prezența SARS-CoV2 și instalarea Covid-19.10. Invadând rețeaua foarte bogată de filete nervoase din periost, SARS-CoV2 poate migra spre ganglionii nervilor senzitivi, ajungând astfel intracranian (într-un mod similar cu herpes-virusurile). Pierderea gustului și a mirosului, vertijul și cefaleea intensă au loc cel mai probabil în acest context.

11. Datorită fluctuației cantității de particule virale ce trec în stadiile inițiale din periostul foselor nazale în mucoasa nazală și de acolo în exsudatul nazo-faringian, testele PCR pot comuta la același pacient, la distanțe scurte de timp, din pozitiv în negativ și invers.

12. Atâta timp cât virusul e cantonat numai în periost, testul PCR va fi negativ, dar este posibil să fie detectați anticorpi anti-SARS CoV2 în sânge.

13. Cantonarea nedetectabilă a virusului în periostul foselor nazale, inclusiv pentru lungi intervale de timp înainte de debutul clinic al Covid-19, face ca pentru 75% dintre pacienții cu Covid-19 locul și momentul infectării care au condus la îmbolnăvire să nu poată fi evidențiate.

14. Pacienții care au virusul cantonat în periostul nazal, nu și în mucoasă, nu sunt nici simptomatici, nici contagioși. Contagiozitatea intervine atunci când virusul ajunge în cantitate semnificativă în secrețiile nazo-faringiene.

15. Senzația de nas înfundat, dată de congestia locală a mucoasei, poate fi un simptom incipient pentru trecerea de la stadiul de persoană-purtătoare de SARS-CoV2 la cel de bolnav de Covid-19.

16. Creșterea metabolismului glucidic la nivelul foselor nazale, relevată de PET-CT cu 18-FDG, fără simptome pentru organismul-gazdă, este cel mai probabil datorată resurselor mari de energie de care populația virală are nevoie pentru a realiza o rată înaltă de multiplicare.

17. Pacienții care au efectuat la noi scintigrafii osoase și au prezentat fenomenul HOT NOSE au înregistrat o hipercaptare intensă a radiotrasorului gamma-emițător (99m-Tc) la nivelul foselor nazale. Este demonstrat faptul că dintre virusuri, coronavirusurile sunt printre cele mai sensibile la radiația gamma. Doza de radiație emisă în cavitățile nazale la scintigrafia osoasă (sau la PET-CT) este foarte mică, dar distanța față de particulele virale aflate în periost este de ordinul micronilor. Aceasta face ca iradierea cu raze gamma să fie în aceste cazuri considerabilă, depinzând invers proporțional de pătratul distanței (infinitezimale) dintre sursă și virus. Este posibil astfel ca mare parte dintre particulele virale să fie distruse de radiația gamma emisă la scintigrafia osoasă de la nivelul structurilor osoase adiacente foselor nazale. De aceea, urmărirea epidemiologică a pacienților care au prezentat fenomenul HOT NOSE la scintigrafia osoasă poate să nu fie relevantă în privința faptului dacă au dezvoltat sau nu ulterior Covid.

18. Vitamina D inhibă activitatea osteoclastelor și interferează astfel cu mecanismul de radiocaptare a 99mTc-HDP, scăzând semnificativ fixarea acestuia în matricea osoasă. Statistic s-a dovedit faptul că o cauză permisivă esențială de producere a Covid-19 este deficitul de vitamină D. Un nivel normal sau crescut de vitamină D alterează (probabil prin limitarea concentrației de calciu la nivelul periostului) mecanismul prin care la nivelul foselor nazale se produce multiplicarea virală masivă ce precedă răspândirii virusului prin intrarea în fluxul sangvin și respectiv precedă migrării virusului pe traiectele fibrelor nervoase către ganglionii senzitivi.

CONCLUZIE: Imaginile HOT NOSE înregistrate la scintigrafia osoasă cu 99mTc-HDP pledează pentru faptul că un segment important din populație este deja purtător al SARS-CoV2 la nivelul periostului foselor nazale. Declanșarea bolii Covid-19 este condiționată de cantitatea de virus inhalată inițial și de particularități ale organismului-gazdă. La unii pacienți care prezintă afectare imunitară sau alte comorbidități, boala Covid-19 pare să se producă fie direct după pătrunderea în organism a unei cantități suficient de mare de virus, fie după o minimă fază de cantonare și multiplicare rapidă a virusului în periostul foselor nazale. Medicamente cu conținut de substanțe virocide, cu administrare intranazală, cu absorbție în mucoasa nazală, ar putea constitui un factor important de împiedicare a extinderii epidemiei. Purtarea măștii, inclusiv de către persoanele care nu prezintă simptomatologie clinică, este o dată în plus relevată ca fiind deosebit de importantă.

Minimă bibliografie:https://www.researchgate.net/.../16395565_Radionuclide...https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3944126/Feldmann F, Shupert WL, Haddock E, Twardoski B, Feldmann H. Gamma Irradiation as an Effective Method for Inactivation of Emerging Viral Pathogens. Am J Trop. Med Hyg. 2019 May;100(5):1275-1277. doi: 10.4269/ajtmh.18-0937. PubMed PMID: 30860018; PubMed Central PMCID: PMC6493948”