Nerespectarea regulilor pentru combaterea infecțiilor nosocomiale, cele mai raportate evenimente adverse

Registrul Național al Evenimentelor Adverse Asociate Asistenței Medicale (EAAAM) a fost înființat de către Autoritatea Națională de Management al Calității în Sănătate (ANMCS) în 2017, pentru raportarea EAAAM (Evenimente adverse asociate asistenței medicale), fără caracter acuzator, în scopul învățării din erori.

În cei trei ani scurși de la înființarea EAAAM (Evenimente adverse asociate asistenței medicale) numărul raportărilor s-a dublat. Dacă în 2017 au fost raportate 2.324 de evenimente adverse, anul trecut au fost raportate 5.879 de evenimente adverse.

Din cele 635 unități sanitare cu paturi înregistrate în sistemul informatic CAPESARO al ANMCS, 256 unități au raportat evenimente adverse asociate asistenței medicale, 170 unități au raportat lipsa EAAAM, iar 209 unități nu au făcut înregistrări.

Infecțiile nosocomiale, uriașa problemă

Luând în considerare cauzele, în funcție de frecvența lor, clasamentul evenimentelor adverse asociate asistenței medicale raportate este condus detașat de „Nerespectarea măsurilor universale și specifice de prevenire și combatere a IAAM (Infecții Asociate Asistenței Medicale)", care reprezintă mai mult de jumătate - 50.08% - din totalul raportărilor.

Următoarele evenimente adverse raportate, ca pondere, sunt „erori în utilizarea medicamentelor" - 19.34% din cazuri. În ordine, urmează: Căderea - 14.17% din cazurile raportate, Tehnici eronate în efectuarea manevrelor invazive - 3.84%; Nerespectarea procedurilor și/sau a altor reglementări - 2.84%; Erori de diagnostic și tratament - 2.04%; Erori de investigare - 1.76%; Disfuncționalități și defecțiuni ale aparaturii și dispozitivelor medicale - 1.48%; Erori cauzate de lipsa posibilității de investigare adecvată - 1.36%; Absența procedurilor și/sau a altor reglementări - 1.04%; Manevre neinvazive eronate producătoare de leziuni traumatice - 0.84%; Utilizarea de dispozitive medicale și materiale sanitare necorespunzătoare - 0.52%; Erori chirurgicale - 0.40% și Erori ale transfuziilor de sânge și ale administrarii produselor din sânge - 0.28%.

Pe regiuni și pe tipuri de spitale

În funcție de regiune, cea mai mare probemă cu Nerespectarea masurilor universale și specifice de prevenire și combatere a IAAM – aică 82.91% din totalul cazurilor – e în Centrul țării. Când vine vrba de Erori în utilizarea medicamentelor, cele mai multe cazuri raportate 61.57% sunt în Sud-Est și Sud - 60.53%. Căderea reprezintă 27.50% din cazurile raportate în zona Metropolitană, 23.68% din cazurile din Nord-Vest și 23.53% din cazurile din Nord Est. Tehnici eronate în efectuarea manevrelor invazive constituie 21.05% din cazurile raportate în Nord Vest.

În funcție de tipul de unitate sanitară cu paturi, cele mai multe Erori de diagnostic și tratament - 52,94% - se fac în spitalele locale, urmate de cele județene 39,22%. Pe lângă acestea, însă, sunt erori cauzate de lipsa posibilității de investigare adecvată - 29,41% în unitățile locale, 38,24% în cele județene și 32,35% din cazurile raportate au loc în spitalele regionale.

Cele mai multe cazuri de Disfuncționalități și defecțiuni ale aparaturii și dispozitivelor medicale au fost înregistrate la lnivel local - 37,84%, iar la nivel județean și regional procentul e identic: 29,73%.

În materie de Erori în utilizarea medicamentelor, cele mai multe cazuri raportate - 77,43% - sunt la nivel județean, tot acolo și erorile chirurgicale (60%). Nerespectarea măsurilor universale și specifice de prevenire și combatere a IAAM constituit 53,08% din cazurile raportate în spitalele județene, și 33,89% din cele regionale. Tot la nivel județean sunt și cele mai multe cazuri raportate de Manevre neinvazive eronate producătoare de leziuni traumatice (66,67%).

Lista completă a cazurilor raportate o găsiți AICI