Cauzele și complicațiile pancreatitei acute. Noi perspective în tratamentul pancreatitei acute

Pancreatita acută este a treia cea mai frecventă afecțiune gastrointestinală și este diagnosticul primar în sute de mii de vizite anuale la departamentul de urgență. Incidența a crescut constant începând cu anii 1960, posibil din cauza sindromului metabolic și a obezității, care sunt asociate cu formarea calculilor biliari.

Aproape un sfert dintre pacienți dezvoltă episoade recurente, iar 10% dezvoltă pancreatită cronică. Unii dezvoltă pancreatită acută moderată sau severă, care include complicații grave și un risc crescut de deces. Evoluțiile recente ar putea avea implicații în identificarea cauzei, predicția evoluției acesteia și îmbunătățirea tratamentului.

Semnele relevante pot ajuta la identificarea cauzelor comune

Pancreatita acută este o afecțiune gravă care necesită îndeplinirea de către pacient a unor criterii specifice, inclusiv dureri abdominale, niveluri serice de lipază sau amilază peste limita superioară a normalului și trăsături caracteristice pe CT, RMN sau ultrasonografie transabdominală.

Diagnosticul pancreatitei acute implică identificarea cauzei sau cauzelor principale pentru a elabora un plan de tratament adecvat. Cele mai frecvente patru etiologii sunt calculii biliari (40%), consumul excesiv de alcool (30%), hipertrigliceridemia (2%-7%) și anumite medicamente (< 5%).

Pietrele biliare sunt mai frecvente la femei decât la bărbați și pot fi detectate prin ecografie transabdominală. Pancreatita acută legată de alcool este mai frecventă la bărbați și este asociată cu consumul prelungit și intens de alcool.

Pancreatita acută legată de hipertrigliceridemie este identificată inițial prin nivelul trigliceridelor, dar poate iniția recurențe ulterioare.

Cu toate acestea, cauzalitatea este dificil de determinat, iar identificarea acestei surse poate necesita oprirea medicamentului și observarea reapariției simptomelor la o nouă administrare.

Aprobarea recentă a agoniștilor receptorilor peptidei (glucagon-like peptide GLP-1) pentru obezitate poate adăuga un alt medicament pe listă. Un studiu retrospectiv din 2022 a constatat că pacienții care iau GLP-1 prezintă un risc mai mare de pancreatită acută, în special dacă au antecedente de diabet de tip 2, boală renală cronică în stadiul III sau superior sau consum de tutun. Cu toate acestea, investigatorii au sfătuit împotriva întreruperii GLP-1 la acești pacienți datorită beneficiilor lor glicemice, cardiovasculare și de pierdere în greutate.

Instrumentele actuale pentru prezicerea gravității sunt limitate

Pancreatita acută este clasificată în trei categorii de gravitate: ușoară, moderat severă și severă. Aceasta poate duce la complicații precum necroza pancreatică, formarea de pseudochisturi, sindromul de detresă respiratorie acută și insuficiența renală acută.

Aproximativ 80% dintre pacienții cu pancreatită acută au forme ușoare și se ameliorează de obicei în 48 de ore de la spitalizare. Cu toate acestea, 20% dezvoltă pancreatită acută moderat severă sau severă, necesitând îngrijiri și intervenții superioare. Ratele de mortalitate în cazul pancreatitei acute severe sau necrozante pot varia de la 20 % la 50 %.

Predicția pacienților care vor dezvolta forme mai severe de pancreatită acută este esențială pentru îmbunătățirea rezultatelor. Factorii clinici asociați cu un risc crescut de complicații și de deces, cum ar fi obezitatea și consumul excesiv de alcool pe termen lung, nu sunt predictori fiabili.

Markerii de laborator evaluează în primul rând inflamația sau starea volumului intravascular, nu severitatea. Imagistica transversală poate identifica pancreatita acută severă după declinul clinic al unui pacient.

În ciuda diferitelor sisteme de punctare introduse în ultimii 40 de ani, niciunul nu s-a dovedit a fi superior în ceea ce privește sensibilitatea și specificitatea. O revizuire din mai 2024 a constatat că sindromul de răspuns inflamator sistemic este un marker de progresie ușor adaptabil.

Un nou panou care măsoară cinci citokine, dezvoltat pentru a prezice insuficiența organică persistentă la începutul evoluției bolii, a depășit în mod semnificativ testele de laborator și scorurile clinice existente.

Citește și: Microbiomul intestinal și riscul de obezitate. Relația complexă dintre dietă și microbiom

Foto: Freepik

Pancreatita acută poate duce la un subtip de diabet zaharat cu complicații grave

Pancreatita acută poate duce la complicații grave, o meta-analiză a 24 de studii prospective relevând faptul că 15% dintre pacienții cu primul lor episod au dezvoltat diabet nou diagnosticat în decurs de 12 luni și au prezentat un risc de 2,7 ori mai mare în decurs de 5 ani.

Acest risc nu este influențat de factori precum severitatea pancreatitei acute, etiologia, vârsta sau sexul. Această afecțiune este adesea diagnosticată greșit ca diabet de tip 2, dar este un diabet secundar cunoscut sub numele de diabet zaharat postpancreatită (PPDM). Patogenia din spatele PPDM rămâne neclară, dar a fost sugerată lipoliza indusă de citokine pro-inflamatorii.

Pacienții cu PPDM au un control glicemic mai slab, necesită mai multă insulină și prezintă un risc mai mare de spitalizare și mortalitate prin cancer, boli infecțioase și boli gastrointestinale decât cei cu diabet de tip 2. PPDM poate fi, de asemenea, un semn precoce de malignitate pancreatică.

Cercetări recente sugerează că statinele pot proteja împotriva apariției PPDM, un amplu studiu de grup efectuat pe 118 479 de pacienți constatând că utilizarea regulată a statinelor înainte de episod a redus riscul de apariție a PPDM cu 42%.

Vezi și: 15 alimente care te hidratează în zilele călduroase. Au un conținut de apă de peste 90% și sunt bogate în nutrienți

Un algoritm bazat pe procalcitonină poate reduce utilizarea excesivă a antibioticelor

Un algoritm bazat pe procalcitonină ar putea contribui la reducerea utilizării excesive a antibioticelor la pacienții cu pancreatită acută. Acest lucru se datorează susceptibilității la complicațiile infecțioase și dificultății de a distinge între infecție și inflamație.

Orientările actuale recomandă evitarea antibioticelor profilactice pentru a preveni organismele multidrog-rezistente. Un studiu controlat randomizat 2022 a constatat că îngrijirea ghidată de procalcitonină a redus semnificativ numărul de pacienți care au primit antibiotice în comparație cu îngrijirea obișnuită.

Această abordare nu a afectat șederea în spital, ratele de infecție, evenimentele adverse sau decesul. Algoritmul ar putea ajuta clinicienii să identifice pacienții care au nevoie de antibiotice și să reducă utilizarea inutilă.

Resuscitarea moderată a fluidelor este considerată "un nou standard de îngrijire"

Pancreatita acută poate duce la epuizarea volumului intravascular și la sechestrarea fluidelor în al treilea spațiu, cauzând insuficiențe renale și circulatorii, progresia pancreatitei acute și necroza pancreatică.

Studiul WATERFALL, publicat în 2022, a oprit resuscitarea agresivă a fluidelor la pacienții cu pancreatită acută, dezvăluind supraîncărcarea cu fluide la 20,5% dintre pacienții agresivi, comparativ cu 6,3% la pacienții moderați. Studiul a evaluat pacienții la 12, 24, 48 și 72 de ore, cu ajustări ale resuscitării fluidelor efectuate după cum era necesar.

Rezultatele studiului au indicat că resuscitarea agresivă a lichidelor în pancreatita acută ar trebui abandonată, strategia moderată fiind considerată acum un nou standard de îngrijire în tratamentul precoce.

Studiul nu a constatat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește incidența pancreatitei acute moderat severe sau severe între grupurile agresive și moderate. Constatările studiului sugerează că resuscitarea agresivă cu fluide ar trebui abandonată în tratamentul precoce al pancreatitei acute.