Refluxul gastroesofagian, senzația de arsură retrosternală sau regurgitațiile pot părea simptome digestive banale.
Uneori însă, în spatele lor se află o modificare anatomică: hernia hiatală. Diagnosticul nu înseamnă automat operație, iar decizia terapeutică trebuie luată în funcție de tipul herniei, severitatea simptomelor și rezultatele investigațiilor.
Puțini pacienți ajung la medic spunând că suspectează o hernie hiatală. Cel mai frecvent, motivul consultației este reprezentat de arsuri persistente în spatele sternului, regurgitații acide, gust acru sau amar, disconfort după masă, dificultăți la înghițire sau chiar senzația de presiune toracică.
Investigațiile pot arăta că o parte a stomacului s-a deplasat prin orificiul diafragmatic prin care trece esofagul și a ajuns parțial în torace. Această modificare poartă numele de hernie hiatală.
Deși diagnosticul poate suna alarmant, prezența unei hernii hiatale nu înseamnă automat că pacientul trebuie operat. Multe hernii sunt mici, sunt descoperite întâmplător și pot rămâne mult timp fără să provoace probleme semnificative.
Simpla existență a herniei nu este suficientă pentru stabilirea indicației chirurgicale. Contează dimensiunea și tipul defectului, simptomele pacientului, impactul asupra calității vieții și, mai ales, ceea ce arată investigațiile.
Întrebarea corectă nu este doar dacă există o hernie hiatală, ci cât de mult afectează aceasta pacientul și dacă există o relație clară între modificarea anatomică și simptome.
Diafragma este mușchiul care separă cavitatea toracică de cea abdominală. Esofagul traversează diafragma printr-un orificiu numit hiatus esofagian înainte de a se continua cu stomacul.
Atunci când structurile care mențin această zonă în poziție se relaxează sau hiatusul se lărgește, o parte a stomacului poate migra către torace.
Cea mai frecventă formă este hernia hiatală prin alunecare, în care joncțiunea dintre esofag și stomac urcă deasupra diafragmei. Aceasta este frecvent asociată cu boala de reflux gastroesofagian.
Există însă și hernii paraesofagiene, în care o porțiune a stomacului pătrunde în torace alături de esofag. Aceste forme sunt mai rare, dar pot avea o semnificație clinică mai importantă, în special atunci când o parte importantă a stomacului ajunge în torace sau când apar complicații.
În cazul herniilor paraesofagiene, anatomia trebuie analizată foarte atent. Nu toate necesită automat intervenție, dar nici nu trebuie tratate superficial, pentru că unele pot evolua către complicații mecanice importante.
La persoanele fără hernie hiatală, diafragma și sfincterul esofagian inferior contribuie împreună la formarea unei bariere care împiedică întoarcerea conținutului gastric către esofag.
Atunci când joncțiunea dintre esofag și stomac se deplasează în torace, acest mecanism poate deveni mai puțin eficient. Acidul gastric poate urca mai ușor către esofag, determinând reflux.
Este însă important de făcut o diferență: hernia hiatală și refluxul gastroesofagian nu sunt același lucru. O persoană poate avea o hernie hiatală fără simptome, iar refluxul poate exista și în absența unei hernii.
Tocmai de aceea, simpla identificare a herniei la o investigație nu reprezintă, singură, o indicație chirurgicală.
Manifestările diferă considerabil de la un pacient la altul.
Cele mai frecvente sunt arsurile retrosternale, regurgitațiile acide, gustul acru sau amar și disconfortul accentuat după mese ori în poziție culcată.
Pot apărea, de asemenea, senzația că alimentele coboară cu dificultate, dureri epigastrice, balonare, eructații frecvente sau presiune toracică.
Unele persoane dezvoltă simptome aparent fără legătură directă cu stomacul, precum tuse cronică, răgușeală sau iritație la nivelul gâtului, în special în contextul refluxului gastroesofagian.
Durerea toracică merită însă o atenție specială. Simptomele digestive pot semăna uneori cu cele ale unor afecțiuni cardiace, iar pacientul nu ar trebui să presupună automat că durerea „vine de la stomac”.
Durerea toracică intensă sau persistentă, dificultatea severă la înghițire, vărsăturile repetate, hemoragia digestivă, scaunele negre ori dificultatea de a respira necesită evaluare medicală rapidă.
Pentru stabilirea conduitei terapeutice este importantă documentarea obiectivă a problemei.
Endoscopia digestivă superioară permite examinarea esofagului și stomacului și poate identifica hernia, esofagita de reflux sau alte modificări ale mucoasei.
Tranzitul baritat eso-gastro-duodenal poate furniza informații valoroase despre anatomia joncțiunii dintre esofag și stomac, dimensiunea herniei și poziția stomacului.
În anumite situații este indicată și pH-metria esofagiană, investigație care măsoară expunerea esofagului la reflux și poate confirma obiectiv boala de reflux gastroesofagian.
Manometria esofagiană analizează modul în care funcționează esofagul și este deosebit de utilă înaintea unei intervenții antireflux, deoarece poate influența alegerea tehnicii chirurgicale.
Înainte de o operație trebuie stabilit foarte clar ce anume se tratează. Indicația nu se bazează doar pe o imagine endoscopică sau pe un rezultat radiologic, ci pe concordanța dintre anatomie, simptome și testele funcționale.
Nu există, așadar, o singură analiză care să stabilească pentru toți pacienții dacă trebuie sau nu să fie operați. Decizia rezultă din corelarea simptomelor cu anatomia și cu testele funcționale.
În herniile mici, necomplicate, asociate cu simptome de reflux controlabile, tratamentul inițial este în majoritatea cazurilor conservator.
Acesta poate include modificarea obiceiurilor alimentare, evitarea meselor abundente și a culcatului imediat după masă, precum și identificarea alimentelor care agravează simptomele.
Scăderea ponderală este importantă în cazul pacienților cu exces de greutate, deoarece reducerea presiunii intraabdominale poate ameliora refluxul. Renunțarea la fumat poate avea, la rândul său, efecte favorabile.
Atunci când există boală de reflux gastroesofagian, medicul poate recomanda tratament medicamentos, cel mai frecvent cu inhibitori ai pompei de protoni, în funcție de particularitățile fiecărui caz.
Există însă o distincție importantă.
Tratamentul medicamentos poate controla aciditatea și inflamația produsă de reflux, dar nu corectează defectul anatomic. Dacă problema principală este una mecanică, posibilitatea unei corecții chirurgicale trebuie discutată separat.
Indicația chirurgicală nu ar trebui redusă la o singură cifră sau la dimensiunea exprimată în centimetri a herniei.
Decizia ia în considerare mai mulți factori: tipul și dimensiunea herniei, intensitatea simptomelor, existența unui reflux gastroesofagian demonstrat obiectiv, răspunsul la tratamentul medicamentos, leziunile esofagiene, dificultățile la înghițire și eventualele complicații.
Chirurgia poate fi luată în considerare, de exemplu, la pacienții cu hernii mari simptomatice, la cei cu reflux documentat care continuă să aibă simptome importante în ciuda tratamentului adecvat sau în situațiile în care apar complicații.
În cazul anumitor hernii paraesofagiene, riscul de obstrucție, volvulus sau compromitere a vascularizației stomacului poate schimba substanțial indicația terapeutică.
Principiul intervenției este restabilirea anatomiei normale: stomacul este readus în abdomen, hiatusul diafragmatic este reconstruit, iar în multe cazuri procedura este asociată cu realizarea unui mecanism antireflux.
Obiectivul operației nu este doar dispariția arsurilor, ci corectarea mecanismului anatomic care favorizează refluxul și prevenirea problemelor asociate unei hernii semnificative.
Una dintre procedurile utilizate în chirurgia antireflux este fundoplicatura.
Aceasta presupune utilizarea porțiunii superioare a stomacului pentru consolidarea mecanismului care împiedică refluxul gastroesofagian.
Fundoplicatura poate fi totală, de tip Nissen, sau parțială, cum este tehnica Toupet. Alegerea nu ar trebui făcută după o regulă universală, ci în funcție de anatomia pacientului, caracteristicile refluxului și motilitatea esofagiană.
De aceea, tehnica se stabilește individual, după o evaluare preoperatorie completă, în care manometria esofagiană are un rol important.
În chirurgia modernă, repararea herniei hiatale este realizată de regulă prin abord minim invaziv atunci când particularitățile cazului permit acest lucru.
Laparoscopia este o abordare consacrată, iar chirurgia robotică reprezintă o altă modalitate minim invazivă care poate fi utilizată în anumite cazuri, inclusiv în anatomii complexe sau în intervenții de revizie. Alegerea abordului depinde de particularitățile pacientului și de experiența echipei în chirurgie laparoscopică și robotică.
Robotul și laparoscopia sunt instrumente. Elementul determinant rămâne selecția corectă a pacientului, înțelegerea anatomiei și alegerea tehnicii potrivite pentru fiecare caz.
Abordul minim invaziv permite, în general, incizii de mici dimensiuni, mobilizare precoce și o recuperare mai rapidă comparativ cu chirurgia deschisă.
Intervenția nu este însă lipsită de riscuri.
După chirurgia antireflux pot apărea temporar dificultăți la înghițire, balonare sau modificări ale capacității de a eructa. Există și posibilitatea recidivei herniei, iar uneori poate fi necesară o nouă intervenție.
Din acest motiv, discuția preoperatorie trebuie să includă nu doar beneficiile așteptate, ci și limitele și riscurile procedurii.
Nu orice hernie hiatală evoluează către complicații. Unele rămân stabile și nu produc simptome importante.
În schimb, refluxul gastroesofagian persistent poate provoca inflamația mucoasei esofagului și, în timp, poate determina esofagită erozivă, sângerare, anemie sau apariția unor stricturi care îngreunează trecerea alimentelor.
La o parte dintre pacienți poate apărea esofagul Barrett, o modificare a mucoasei esofagiene care necesită monitorizare medicală.
Herniile paraesofagiene voluminoase pot avea alte tipuri de complicații, de natură mecanică, motiv pentru care trebuie evaluate separat de herniile mici prin alunecare.
Diagnosticul de hernie hiatală nu trebuie să genereze panică, dar nici să fie ignorat
Mesajul esențial pentru pacient este că hernia hiatală nu reprezintă automat o indicație de operație.
În multe situații sunt suficiente monitorizarea, modificările stilului de viață și tratamentul refluxului. În alte cazuri însă, simptomele persistente sau anatomia herniei justifică o evaluare chirurgicală.
Nu există o soluție identică pentru fiecare pacient cu hernie hiatală. Uneori tratamentul corect înseamnă monitorizare și medicație. Alteori, după investigații complete, chirurgia este cea care rezolvă cauza anatomică a problemei.
Decizia corectă nu pornește doar de la întrebarea „cât de mare este hernia?”, ci de la un tablou mai complex: ce tip de hernie există, ce simptome produce, ce arată investigațiile și cât de mult afectează calitatea vieții pacientului.
Tocmai această evaluare individualizată face diferența între o hernie care poate fi urmărită în siguranță și una pentru care repararea chirurgicală poate reprezenta soluția potrivită.
