Un nou ghid medical arată ce măsuri pot încetini evoluția cirozei hepatice și reduce riscul de complicații. Ce trebuie să facă medicii de familie.
Medicii de familie pot avea un rol important în prevenirea complicațiilor cirozei hepatice și în creșterea șanselor de supraviețuire ale pacienților. Un nou ghid al Colegiului American de Gastroenterologie (ACG) atrage atenția asupra a trei măsuri esențiale: verificarea consumului de alcool la fiecare consultație, depistarea și tratarea osteoporozei și vaccinarea împotriva infecțiilor respiratorii.
Autorii ghidului spun că aceste intervenții pot îmbunătăți evoluția bolii și calitatea vieții, inclusiv la pacienții care au deja complicații.
Ciroza hepatică afectează peste două milioane de americani și este asociată cu un număr mare de spitalizări, o calitate mai slabă a vieții și un risc crescut de deces.
Totuși, diagnosticul nu înseamnă că evoluția bolii nu mai poate fi influențată. Pacienții aflați în stadii incipiente pot avea un prognostic bun dacă primesc îngrijirea potrivită. Chiar și în cazul persoanelor cu ciroză decompensată, starea ficatului se poate îmbunătăți în anumite condiții.
Noul ghid al Colegiului American de Gastroenterologie cuprinde 18 recomandări și șase principii importante. Acestea vizează prevenirea complicațiilor, protecția împotriva infecțiilor, stilul de viață și problemele de sănătate care nu țin direct de ficat.
Dr. Elliot B. Tapper, coordonatorul ghidului și șeful departamentului academic de hepatologie de la Universitatea din Michigan, spune că medicii pot influența semnificativ evoluția bolii prin măsuri preventive simple.
"Mesajul de bază este unul pozitiv. Avem puterea de a schimba evoluția naturală a cirozei dacă aplicăm în mod regulat aceste măsuri", a declarat medicul pentru Medscape Medical News.
Prima recomandare este verificarea consumului de alcool la fiecare vizită medicală, inclusiv la pacienții care au deja diagnosticul de ciroză. Ghidul recomandă folosirea unor instrumente validate pentru depistarea consumului problematic de alcool, precum chestionarul AUDIT-C.
Medicii trebuie să identifice persoanele care au dificultăți în controlul consumului și să le ofere tratament pentru dependența de alcool. Oprirea consumului poate încetini evoluția bolii hepatice și, în anumite situații, poate duce la îmbunătățirea funcției ficatului.
Dr. Elliot B. Tapper subliniază că atât terapia comportamentală, cât și tratamentele medicamentoase pot fi sigure și eficiente pentru acești pacienți.
A doua măsură importantă este evaluarea sănătății oaselor. Persoanele cu ciroză hepatică au un risc mai mare de osteoporoză și fracturi. Potrivit ghidului, riscul de fractură este de peste două ori mai mare decât în cazul persoanelor fără această afecțiune.
Cu toate acestea, problema este adesea trecută cu vederea. Un studiu retrospectiv care a inclus 5.398 de pacienți cu ciroză a arătat că mai puțin de un sfert dintre aceștia au primit recomandare pentru o osteodensitometrie DEXA, investigație care măsoară densitatea minerală osoasă.
Mai mult, doar 23% dintre pacienții la care s-a depistat osteoporoza au primit tratament. Ghidul recomandă folosirea bifosfonaților pentru reducerea riscului de fractură. O analiză realizată pe baza datelor Medicare a arătat că pacienții care au primit aceste medicamente au avut un risc de fractură de 28% în următorii cinci ani, comparativ cu 33% în cazul celor care nu au primit tratamentul.
A treia prioritate este vaccinarea împotriva infecțiilor respiratorii. Pacienții cu ciroză hepatică au un risc mult mai mare de spitalizare și deces în cazul infecțiilor respiratorii. Din acest motiv, Dr. Tapper recomandă vaccinarea împotriva:
"Vaccinarea are un beneficiu extraordinar de mare pentru acești pacienți", a explicat medicul.
Ghidul recomandă, de asemenea, testarea și vaccinarea împotriva hepatitei A. În cazul hepatitei B, medicii sunt sfătuiți să verifice imunitatea și să recomande vaccinarea. Dacă pacientul nu dezvoltă protecție după schema inițială, poate fi necesară revaccinarea, inclusiv cu un vaccin nou, care utilizează tehnologia agonistului receptorului Toll-like 9.
Prevenția începe cu identificarea persoanelor care au deja leziuni hepatice, dar nu știu acest lucru. Dr. Tapper atrage atenția asupra pacienților cu diabet sau cu probleme legate de consumul de alcool. Aceștia pot avea fibroză hepatică avansată fără să prezinte simptome evidente.
Pentru evaluarea riscului, medicii pot utiliza indicele FIB-4, calculat pe baza unor analize de sânge, precum și elastografia tranzitorie, o investigație care măsoară rigiditatea ficatului.
Aceste teste pot identifica pacienții care au nevoie de evaluare suplimentară și care ar putea beneficia de tratament cu carvedilol. Medicamentul poate reduce riscul apariției primei acumulări de lichid în abdomen (ascită) la pacienții cu ciroză compensată și hipertensiune portală semnificativă clinic.
Ghidul indică o doză optimă de 12,5 mg pe zi. Dacă pacientul nu tolerează această doză, medicul poate reduce cantitatea la 6,25 mg pe zi. Dr. Tapper consideră că prescrierea carvedilolului poate face parte și din activitatea medicului de familie, mai ales că medicamentul este deja utilizat pentru hipertensiune arterială și insuficiență cardiacă.
"Dacă aș întâlni un pacient al cărui medic de familie a început tratamentul cu carvedilol după ce a identificat o rigiditate crescută a ficatului, mi-ar face ziua mai frumoasă. Aș fi foarte încântat", a declarat specialistul.
Ghidul acordă o atenție deosebită depistării precoce a cancerului hepatic. Pentru pacienții cu ciroză care pot beneficia de tratament în cazul unui diagnostic oncologic, autorii recomandă ecografie hepatică și dozarea alfa-fetoproteinei la fiecare șase luni.
În schimb, aspirina și statinele nu sunt recomandate exclusiv cu scopul de a preveni cancerul hepatic.
Persoanele cu ciroză au și un risc de două până la trei ori mai mare de a dezvolta cancere în afara ficatului. Din acest motiv, medicii trebuie să ia în calcul investigațiile de screening oncologic potrivite vârstei, în special la candidații pentru transplant și la pacienții cu ciroză compensată, care nu au alte afecțiuni severe ce le limitează speranța de viață.
Alte recomandări vizează renunțarea la fumat, alimentația și activitatea fizică. Ghidul susține consilierea pentru renunțarea la fumat, precum și un plan alimentar stabilit cu ajutorul unui dietetician și exercițiile fizice structurate pentru pacienții care se pot deplasa independent.
Pacienții cu ciroză sunt adesea consultați atât de medicul de familie, cât și de gastroenterolog. De aceea, colaborarea dintre specialiști este esențială pentru ca recomandările de prevenție să nu fie omise sau repetate inutil.
Dr. William Callahan, medic de familie la Jefferson Health, care nu a participat la elaborarea ghidului, consideră că medicul de familie are un rol important în îngrijirea preventivă.
"Pentru că mulți dintre acești pacienți cu ciroză sunt consultați și de un gastroenterolog, cred că medicina de familie are un rol important, în special în ceea ce privește prevenția", a declarat acesta pentru Medscape Medical News.
Medicul atrage însă atenția că organizarea îngrijirii poate fi dificilă într-un cabinet aglomerat. Este nevoie de verificarea recomandărilor specialiștilor, identificarea investigațiilor sau tratamentelor care lipsesc și comunicarea cu gastroenterologul.
"Acest nivel de coordonare poate fi benefic pentru pacienți, dar necesită timp, iar tocmai acest lucru îl face dificil", a explicat Callahan.
Autorii ghidului propun ca o parte dintre sarcinile administrative și preventive să revină asistenților medicali și personalului auxiliar. Aceștia pot verifica situația vaccinărilor, pot organiza trimiterile pentru osteodensitometrie și pot oferi consiliere privind alimentația și activitatea fizică.
"Înțelegerea planului de tratament stabilit de gastroenterolog ajută la identificarea domeniilor în care medicul de familie poate interveni", a mai spus Callahan.
De exemplu, dacă un pacient a depășit termenul pentru controlul gastroenterologic, medicul de familie poate contribui la programarea mai rapidă a consultației. Până atunci, poate organiza investigațiile periodice necesare pentru depistarea cancerului hepatic.
