Reabilitarea după COVID-19, ce trebuie să știe TOȚI cei care s-au vindecat dar au rămas cu SECHELE

Col. Dr. Gigi Teodoru - medic primar Reabilitare medicală, șef de secție, și dr. Clara Ursescu - medic specialist Reabilitare medicală, ambii de la Spitalul Militar Central din București, spun că după COVID-19, un procent semnificativ de pacienți necesită inițierea unui program de reabilitare pentru managementul simptomelor, și asistență în  refacerea structurală și funcțională; chiar și cei cu forme ușoare care pot dezvoltă stări de anxietate, afectare a dispoziției, sau atacuri de panică.

Cei doi specialiști au realizat un mini-ghid pentru reabilitatea pacienților COVID-19, în funcție de afectarea cu care au rămas și de momentul în care poate începe recuperarea. 

Reabilitatea pacienților, cum și când începe

Reabilitarea poate fi inițiată încă din faza acută - de obicei se desfășoară în unități de Terapie Intensivă, apoi continuă în perioada post acută- în centre specializate de reabilitare, și se încheie cu îngrijirile pe termen mediu-lung, cel mai frecvent la domiciliul pacientului sau în condiții de ambulatoriu. Se aplică proceduri specifice în  funcție de nivelul de dizabilitate indus de afectarea structurii și funcției organismlui: pulmonare, musculare, cardio-vasculare și psihice, două persoane cu aceeși afecțiune putând avea nivele diferite de dizabilitate și funcționalitate (chiar dacă manifestă aceeași boală). Modificările induse de COVID asupra organismului au capacitatea de provoca limitarea activității și restricție de participare cu modificarea comportamentului social și atitudinii față de societate. Reabilitarea post COVID promovează refacerea structurii și funcției organismului, fără a influență, însă, factorii contextuali.

Ce modificări se produc asupra organismului în contextul infecției SARS-COV2, și cum poate un program de reabilitare să ajute la refacerea funcționalității și integrității structurale?

Faza acută:

Afectare – leziune pulmonară propriu-zisă cu insuficientă respiratorie, evenimente tromboembolice, afectare miocardică, cerebrovasculara, renală, prin microtromboze sau mecanisme incomplet elucidate.

Atitudine terapeutică. În această etapă reabilitarea  se limitează la intervenții minime cu scopul de a conservă rezervă funcțională, de a preveni instalarea redorilor, escarelor de decubit, și a facilita drenajul bronisc. Analizând fiecare caz în parte, pot fi utile mobilizarile pasive, masajul, posturarile. Se evita procedurile care produc aerosoli și care pot decompensă sistemul cardiovascular.

Un element de noutate în reabilitarea pulmonară post COVID îl reprezintă utilizarea laserului LLLT, a cărui aplicare ar putea ajută la diminuarea furtunei citokinice prin scăderea inflamației, cu consecință asupra distructiei pulmonare și scăderii necesaului de oxigen. Terapia poate începe încă din faza acută deoarece este una non-contact, pacientul putând fi supravegheat de la distanță, fără a există riscului contaminării fizioterapeutului.

Faza subacută:

Afectare – sindrom de decondiționare post imobilizare prelungită, apare foarte frecvent la pacienții care au fost intubați, sau au petrecut mult timp internați în secții de terapie intensivă. Acesta include sindroame precum boală miopatica critică și polineuropatia critică, ce se manifestă prin slăbiciune musculară și atrofii în special la nivelul extremitatilor, dar și la nivelul mușchiului diafragmei, producând dificultăți în respirație, durere neuropata, lipsa controlului sfincterian, ori dificultate la înghițire. Mecanismul afectării nu este complet elucidat,  însă răspunsul inflamator sistemic pare a avea un rol important în producerea să, cu atât mai mult cu cât, în infecția cu SARS-COV2, persistă un nivel crescut al inflamației ce produce afectare microvasculara, metabolică, electrică și creșterea speciilor de oxigen reactiv. Acestea induc, în cele din urmă, hipoxie celulară cu afectarea atât a mușchilor cât și a nervilor.

-reducerea capacității pulomonare cu scăderea oxigenarii,

-sindrom de șoc postraumatic- în această perioada există riscul dezvoltării depresiei, anxietății, scăderii capacității de concentrare.

În faza subacută pacienții pot prezența disfuncție moderat-severă de locomoție și autoîngrijire și necesită tratament în echipa multidisciplinară, prezentând multiple comorbidități. Din echipa nu trebuie să lipsească medicul de reabilitare, medicul pneumolog, psihologul, fizioterapeutul și kinetoterapeutul, poate cea mai importantă veriga a acestei etape.

Atitudine terapeutică. La acest moment este oportună introducerea tehnicilor de reabilitare pulmonară (sub atentă supraveghere a saturației de oxigen și constantelor cardiace), precum: reeducarea musculaturii inspiratorii și expiratorii cu ajutorul tehnicilor de respirație, exersarea respirației diafragmatice, a expansiunii toracice. Se poate utiliza un spirometru manual pentru exerciții (lucrează atât musculatura inspiratorie cât și cea expiratorie) sau diverse instrumente improvizate de suflat pentru musculatura expiratorie: baloane, suflat prin păi într-un pahar cu apă, utilizarea de instrumente muzicale de suflat, fluieratul,  cântatul, etc. În această etapă se inista pe toaletă bronșică (dacă pacientul s-a negativat, pentru a nu produce aerosoli).

Reabilitarea sindromului de imobilizare prelungită

Reabilitarea sindromului de imobilizare prelungită se poate iniția prin mobilizări active asistate de kinetoterapeut, în cadrul ADL (activităților zilnice), precum recomandă și „European Respiratory Society” și „American Thoracic Society” – mobilizări în cadrul patului, la marginea patului, verticalizare și electrostimulari neuro-musculare. Se poate continuă cu exerciții de creștere a forței musculare, de cel puțin 3 ori pe săptămâna, cu durata inițială aproximativ 10 minute, cu 2 minute pauză între seturi, și poate crește progresiv până la 20-30 min. În funcție de evoluție, se continus cu inițierea reabilitării echilibrului și a proprioceptiei prin pășirea pe podele de diverse consistente sau înclinații, sau pe placă de echilibru.

Reabilitarea cardio-vasculară se realizează prin integrarea ulterioară de exerciții de tip „aerobic”, utilizând fie terapie robotizată, fie mersul, prin utilizarea bicicletei statice, sau benzii de alergare (se va testa pacientul înainte cu „Testul celor 6 metri”).

Consiliere și terapia hiperabară

Consilierea psihologică și terapia ocupațională pot fi de mare utilitate în acesta etapă pentru reintegrarea socială și refacerea abilităților motorii.

De asemenea, au fost efectuate studii cu privire la administrarea de oxigen hiperbar, care concluzionează că administrarea acestuia scade inflamatia de la nivel pulmonar. Sunt însă studii restrânse, ce necesită dezvoltare multicentrica, randomizată.

Faza cronică/ îngrijirea pe termen lung

Afectare/sechele -pacienții afectați de COVID pot avea sechele cronice, precum: afectare pulmonară (fibroză, bronsectazii), afectare neurologică (afectare gust, miros parestezii), afectare cardiacă (aritmii, miocardite), sechele musculare (slăbiciune, durere).

Atitudine terapeutică. În această faza se continuă programul de reabilitare demarat în clinică, cu initiera pacientului în tehnici de conservare a energiei (dacă este cazul), de toaletă bronșica și, dacă disfuncția restanță este importantă, de modificare a comportamentului, de reamenjare a mediului de locuit și lucru, sau chiar reorientare profesională.

Refacerea post COVID aduce în discuție, în primul rând, tehnicile de reabilitare pulmonară, puse în practică sub marea provocare legată de managementul riscului infecțios și cea a afectării multiorganice. Deși se încearcă standardizarea unui program de reabilitare post COVID, enuntarile rămân la stadiul de sugestie, afectarea structurală, funcțională și restricția de participare (la care se adaugă diversitatea manifestărilor și comorbiditatilor), necesitând individualizarea tratamentului.