Un carcinom al timusului, o formă rară și agresivă de cancer, a avut o evoluție favorabilă după chimioterapie și imunoterapie, iar tumora și trombul care afecta vena cavă au dispărut.
Carcinomul timusului este o formă rară de cancer, iar diagnosticul poate fi dificil, mai ales atunci când tumora seamănă cu un cancer pulmonar.
În cazul prezentat, boala avea un indice de proliferare de aproape 90%, ceea ce indica o formă agresivă de cancer.
Chimioterapia a fost urmată de imunoterapie, iar răspunsul la tratament s-a menținut timp de mai mulți ani.
Medicii subliniază că fiecare pacient poate răspunde diferit la tratament, iar evaluarea rapidă a evoluției bolii este esențială pentru alegerea strategiei terapeutice.
Într-o nouă ediție a emisiunii Academia de Sănătate, difuzată la DC Medical și DC News, conf. univ. dr. Michael Schenker, medic primar oncolog și șeful Secției de Oncologie de la Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova, și jurnalistul Edward Pastia au discutat alături de acad. conf. univ. dr. Irinel Popescu, realizatorul emisiunii, și jurnalistul Val Vâlcu despre cancerul de timus, opțiunile de tratament și dificultățile întâlnite în îngrijirea pacienților oncologici.
Timusul este un organ situat în partea superioară a toracelui, în spatele sternului, care contribuie la dezvoltarea sistemului imunitar. Tumorile care apar la acest nivel sunt rare, iar carcinomul timic reprezintă una dintre formele maligne care pot avea o evoluție agresivă.
În cazul discutat în emisiune, stabilirea diagnosticului nu a fost simplă. Aspectul bolii și comportamentul tumorii au ridicat inițial suspiciunea unui cancer pulmonar, iar rezultatele investigațiilor au indicat un carcinom scuamos, cu probabilitate de localizare la nivelul timusului.
„Afecțiunile oncologice ale timusului sunt rare și foarte rare, cu atât mai mult carcinomul, care este un subtip de afecțiune malignă a timusului. Mai există alte două forme, timomele de tip A și B.
Însă, oricum, diagnosticul în cazul domnului Pastia a fost unul destul de dificil. Primul și, de fapt, singurul rezultat histopatologic și confirmarea imunohistochimică pe care le avem indică un carcinom scuamos, cu probabilitate de localizare la nivelul timusului.
Însă, până la urmă, așa cum spunea domnul Pastia mai devreme, importanța majoră în diagnosticarea cazului dânsului a avut-o expresia PD-L1, de peste 80%”.
Unul dintre elementele care au atras atenția medicului a fost indicele de proliferare tumorală, un indicator care arată cât de multe dintre celulele maligne se află în proces de diviziune. Cu cât această proporție este mai mare, cu atât tumora poate avea o capacitate mai ridicată de multiplicare.
În cazul lui Edward Pastia, indicele era foarte ridicat, apropiindu-se de 90%, potrivit medicului. În plus, tromboza venei cave reprezenta o complicație care putea avea consecințe grave.
„De asemenea, o altă particularitate este, într-adevăr, agresivitatea mare. Un factor care ne arată acest lucru este indicele de proliferare, care ne indică câte dintre celulele maligne existente pe lama microscopică la momentul diagnosticului sunt în diviziune. Ei bine, procentul acesta era destul de mare, undeva aproape de 90%, dacă îmi amintesc eu bine. Asta înseamnă o formă, într-adevăr, agresivă de boală.
La momentul diagnosticului, noi am considerat că mai degrabă este un cancer pulmonar, de formă centrală, decât un cancer de timus. Ca și comportament, părea ceva de genul acesta”, mai menționează acesta.
Cazul evidențiază una dintre dificultățile oncologiei: aspectul și comportamentul unei tumori nu indică întotdeauna cu ușurință organul din care aceasta provine. Investigațiile histopatologice și imunohistochimice, alături de markerii tumorali, pot contribui la clarificarea diagnosticului și la alegerea tratamentului.
În ciuda agresivității bolii și a dificultăților inițiale de diagnostic, pacientul a răspuns la tratament. Chimioterapia a reprezentat prima etapă, iar imunoterapia a contribuit ulterior la menținerea răspunsului.
Imunoterapia este o categorie de tratamente care ajută sistemul imunitar să recunoască și să atace celulele canceroase. În anumite tipuri de cancer, expresia PD-L1 poate fi un element important în evaluarea posibilității de a utiliza medicamente care blochează mecanismele prin care tumora se sustrage răspunsului imun. Totuși, acest marker nu garantează, de unul singur, succesul tratamentului.
Medicul a explicat că, în cazul lui Edward Pastia, evoluția a fost favorabilă, iar răspunsul s-a menținut pe termen lung.
„Una peste alta, tratamentul a funcționat. În prima instanță, chimioterapia. Apoi, într-adevăr, imunoterapia este cea care a adus un răspuns de durată și, practic, a consolidat și a dus mai departe ceea ce a început chimioterapia.
Lucrurile au fost, într-adevăr, inițial mai neașteptate din punctul de vedere al localizării și al diagnosticului.
Există și această complicație cu tromboza venei cave, care oricând putea să ne creeze complicații destul de grave. Dar, din fericire, lucrurile au mers bine și iată că am depășit cinci ani de zile sau ne apropiem de cinci ani de zile. La începutul lui 2022, din câte îmi amintesc, au apărut simptomele, cam așa.
Sunt fix cinci ani, cred. Așa. Deci, cu alte cuvinte, deja avem un interval destul de mare, care ne creează un confort vizavi de viitor”.
Ulterior, medicul a precizat că imunoterapia a fost începută cu aproape patru ani în urmă, iar rezultatul s-a menținut. Atât trombul, cât și tumora au dispărut, ceea ce indică un răspuns aproape complet la tratament.
„Dar, în cazul domnului Pastia, din fericire, am avut inițial un răspuns și la chimioterapia utilizată, după care, așa cum am spus mai devreme, imunoterapia a fost începută acum aproape patru ani, iar răspunsul a fost unul susținut.
Au dispărut inclusiv trombul despre care vorbeam mai devreme, iar volumul tumoral s-a diminuat până la dispariție. Cu alte cuvinte, discutăm despre un răspuns aproape complet, ceea ce face ca dânsul să fie, așa cum îl vedeți astăzi, bine și foarte bine”.
În aceeași emisiune, acad. conf. univ. dr. Irinel Popescu, realizatorul Academiei de Sănătate, a explicat de ce acest caz trebuie privit și din perspectiva limitelor diagnosticului precoce.
Deși depistarea timpurie este importantă în numeroase forme de cancer, nu toate tumorile beneficiază de programe de screening. În cazul cancerului de timus, raritatea bolii și lipsa unor metode de depistare precoce validate fac dificilă identificarea acesteia înainte de apariția simptomelor.
„Da, e bine că, din când în când, ne referim și la cazuri concrete, pentru că ele ilustrează posibilitățile pe care le avem în anumite tipuri de cancer. Și ce aș reține, și mesajul pe care poate că aș vrea să-l rețină cei care urmăresc emisiunea, sunt câteva lucruri.
Unul: ne-am obișnuit să spunem că, în cancer, contează foarte mult diagnosticul precoce.
Aici, sigur, mai întâi, nu existau mijloacele necesare. Nu există programe de screening și de diagnostic precoce pentru tumorile de timus, pentru că sunt atât de rare și pentru că, de aceea, nici nu se știe cum s-ar putea depista precoce.
Aici a fost un diagnostic foarte tardiv. Nu cred că poate fi acuzat sistemul de sănătate, pentru că, iată, domnul Pastia s-a dus la medic imediat ce au apărut simptomele, dar deja era o formă avansată”.
Observația este importantă: absența unui program de screening nu înseamnă că simptomele trebuie ignorate. Consultul medical atunci când apar manifestări neobișnuite rămâne important, chiar dacă unele boli rare pot fi deja avansate în momentul diagnosticării.
Un alt mesaj subliniat de Irinel Popescu a fost că agresivitatea unei tumori nu poate determina, singură, evoluția individuală a pacientului. Deși formele foarte agresive sunt adesea asociate cu un prognostic nefavorabil, răspunsul la tratament poate schimba semnificativ evoluția bolii.
„Al doilea lucru pe care aș vrea să-l reținem este că ne-am obișnuit să spunem că sunt forme agresive și forme mai puțin agresive și că, în funcție de asta, putem stabili un prognostic, o perioadă de supraviețuire așteptată.
Deci, al doilea lucru este legat de ceea ce numim agresivitatea bolii. Se știe, este o regulă generală în oncologie, că formele foarte agresive, din păcate, nu beneficiază de o supraviețuire îndelungată, în timp ce, în cazul formelor cu evoluție mai lentă, supraviețuirea așteptată este mai lungă.
Iată că nici această regulă nu este valabilă peste tot. În cazul de față, a fost o formă foarte agresivă, extrem de agresivă.
Și atunci ajung la al treilea element care trebuie reținut și care, și din experiența mea personală, este poate cel mai bun factor prognostic în cancer, și anume răspunsul la tratament”.
Acad. conf. univ. dr. Irinel Popescu a amintit și cazul unui alt jurnalist care a avut o evoluție favorabilă după tratamentul unui colangiocarcinom, un cancer al căilor biliare. Potrivit acestuia, pacientul a beneficiat de imunoterapie într-un studiu clinic, tratamentul fiind început în 2015, iar supraviețuirea depășind ulterior zece ani.
Exemplele nu înseamnă că imunoterapia oferă același rezultat tuturor pacienților. Ele arată însă că, în anumite situații, răspunsul la tratament poate fi mult mai bun decât ar sugera caracteristicile inițiale ale bolii.
„Nu se întâmplă întotdeauna așa. Chiar câteodată, speranțele pe care le punem în aceste tratamente nu sunt întotdeauna îndeplinite. Deci, mesajul este că fiecare pacient răspunde individual, în contextul medicinei personalizate, acesta fiind termenul la modă. Într-adevăr, și tratamentele sunt personalizate, dar și reacția organismului pare să fie personalizată.
Sunt cazuri în care răspunsul la tratament este excepțional, sunt cazuri în care acest răspuns nu este atât de bun”.
Alegerea tratamentului oncologic nu se bazează pe o singură regulă aplicabilă tuturor pacienților. Medicii pot utiliza chimioterapia, imunoterapia și terapiile țintite, separat sau în combinații, în funcție de tipul tumorii, caracteristicile acesteia și situația clinică a pacientului.
În cadrul discuției, Irinel Popescu l-a întrebat pe Michael Schenker cum sunt alese aceste strategii și ce rol au terapiile care blochează angiogeneza, procesul prin care se formează vase de sânge noi, inclusiv cele care pot alimenta o tumoră.
Răspunsul oncologului a evidențiat atât diversificarea tratamentelor, cât și dificultatea de a identifica dinainte combinația potrivită pentru fiecare persoană.
„Da, într-adevăr, sunt etape succesive în tratamentul diverselor forme de cancer. Tratamentele pe care le avem astăzi la îndemână sunt asociate sau nu, în funcție de situație. Există câteva clase principale de tratamente pe care le utilizăm.
În primul rând, este chimioterapia, care va rămâne probabil încă mult timp de aici înainte un pilon principal în tot ce înseamnă strategie de tratament, cel puțin pentru cancerele avansate.
De asemenea, sunt aceste terapii noi. Le numesc noi, chiar dacă pe unele dintre ele le folosim de peste zece ani, și anume terapiile țintite molecular și imunoterapia”.
Oncologul a vorbit și despre dezvoltarea unor medicamente care combină mai multe mecanisme de acțiune, precum și despre anticorpii bispecifici și anticorpii conjugați cu medicamente. Aceste terapii urmăresc să recunoască anumite ținte și să acționeze asupra celulelor maligne prin mecanisme specifice.
„Există acum câteva clase noi de terapii, chiar combinate în aceeași moleculă, care acționează atât ca imunoterapii, blocând un punct de control al răspunsului imunitar, cât și prin blocarea angiogenezei. Sunt astfel de produse, astfel de medicamente, pe care le avem în studii clinice în momentul acesta.
Sunt anticorpii bispecifici, care, de asemenea, reprezintă o clasă nouă de tratamente ce combină modalități de acțiune.
Sunt și anticorpii conjugați cu medicamente, care au specificitate pentru o anumită țintă și care, atunci când ajung la nivelul celulei și se leagă de ținta specifică, eliberează o moleculă citotoxică în interiorul celulei maligne.
Cu alte cuvinte, în oncologie avem astăzi o multitudine de strategii terapeutice sistemice, ceea ce ne oferă posibilitatea unor asocieri pe care le putem face în beneficiul pacientului”.
Deși există tot mai multe opțiuni terapeutice, una dintre dificultățile importante rămâne stabilirea tratamentului cu cele mai mari șanse de succes pentru fiecare pacient. Potrivit lui Michael Schenker, evaluarea răspunsului la tratament este esențială, iar investigațiile imagistice permit medicilor să urmărească evoluția tumorii.
Dacă volumul tumoral scade, acesta poate fi un semn că tratamentul funcționează. Dacă tumora crește, medicii trebuie să reevalueze situația și să analizeze alte opțiuni terapeutice.
„Ceea ce nu știm foarte bine astăzi, din păcate, sunt tocmai aceste criterii pe care ar trebui să le avem pentru a putea alege cât mai bine și cât mai corect tratamentul pentru fiecare pacient.
Din păcate, cea mai bună strategie, sau, de fapt, singura pe care o avem la îndemână, este evaluarea rapidă a răspunsului la tratament și demonstrarea existenței sau inexistenței acestuia. Din păcate, în multe dintre cazuri, așa cum spunea și domnul academician, răspunsul nu este cel așteptat.
Cu alte cuvinte, trebuie să vedem foarte repede, imagistic, dacă tumora se reduce, dacă volumul tumoral scade sau, dimpotrivă, dacă, Doamne ferește, crește. În acest caz, discutăm despre lipsa unui răspuns la tratament”.
Medicul a subliniat că, deși unele cazuri pot avea rezultate remarcabile, acestea nu trebuie generalizate. În cazul cancerului timic, există pacienți cu supraviețuire îndelungată, însă experiența clinică diferă în funcție de subtipul bolii și de răspunsul individual la tratament.
O altă direcție importantă despre care a vorbit Michael Schenker este reprezentată de terapiile celulare, utilizate deja cu succes în anumite boli hematologice. Printre acestea se numără terapiile CAR-T, care presupun modificarea celulelor imunitare ale pacientului pentru ca acestea să recunoască mai bine anumite ținte de pe celulele maligne.
În linii mari, celulele sunt prelucrate în laborator, apoi reinfuzate pacientului, cu scopul de a identifica și distruge celulele care prezintă antigenele vizate.
„De asemenea, la orizont apare o altă clasă importantă, și anume terapiile celulare, care sunt deja folosite cu succes în hematologie. Chiar și la Institutul Fundeni există o clinică în care se fac terapii celulare, sub coordonarea profesorului Alina Tănase.
Cu siguranță, aceste terapii vor ajunge și în tumorile solide, în cancerele organelor.
Terapiile celulare înseamnă, de exemplu, utilizarea așa-numitelor celule CAR-T, care sunt modificate și antrenate în laborator, in vitro, să recunoască antigene specifice ale celulelor maligne ale unui anumit pacient. Apoi, acele celule sunt reinfuzate în sângele pacientului, urmând să-și facă treaba: să găsească antigenele pentru care au fost antrenate să le recunoască în organismul pacientului și să distrugă celulele care le prezintă”, încheie acesta.
