Victor Costache: ”M-a șocat că s-a pierdut un pacient de la o eroare care pleacă de la abecedarul chirugical”

Adisa Codruț / 07 ian 2020 / 11:02
Dr Victor Costache, ministrul Sănătății.
Dr Victor Costache, ministrul Sănătății.

Substanța dezinfectantă folosită în cazul pacientei arse la Spitalul Floreasca era pentru dezinfecția mâinilor personalului medical, nu a pacienților. Controlul Ministerului Sănătății a descoperit că medicul Beuran ar fi folosit acel biocid și în zeci de alte cazuri. S-a retrimis Corpul de Control la Floreasca.

Victor Costache, Floreasca. Ministrul Sănătății a susținut marți, 7 ianuarie, o conferință de presă în care a prezentat concluziile anchetei derulate de instituție la Spitalul Floreasca privind cazul pacientei care a ars pe masa de operație.

Victor Costache a afirmat că biocidul folosit în cazul pacientei care a ars la Spitalul Floreasca este avizat pentru folosire în cazul dezinfecției mâinilor, nu al pacienților. Acesta a mai precizat că există proceduri operabile aprobate la scară largă în România privind  dezinfectanția tegumentelor, când se folosește un produs, când altul.

”Biocidul este avizat şi este conceput să fie folosit numai pentru dezinfecţia chirurgicală a mâinilor echipei operatorii şi nu pentru dezinfecţia pacienţilor. (...) S-a ignorat o procedură care este adoptată la scară largă la nivel naţional (...), procedura de dezinfecţie a tegumentelor, în care se foloseşte în primă instanţă betadina şi în cazul pacienţilor alergici la iod se foloseşte gluconatul de clorhexidină. (...) S-a subdiagnosticat sau s-a diagnosticat greşit această alergie la iod, nu există niciun element care să indice alergia la iod a pacientei şi, practic, în ambele intervenţii chirurgicale a fost folosită această substanţă pe bază de etanol (...) cu un risc combustional major. (...) În acest context de risc combustional major şi de biocid utilizat greşit se foloseşte bisturiu electric şi astfel ajungem la acest eveniment deosebit de grav”, a declarat Victor Costache. 

Victor Costache, Floreasca. Nu s-a intervenit cu medicii de gardă

Acesta a mai zis că în cazul pacientei s-a preferat intervenția cu un medic rezident și cu un doctor adus de acasă, nu cu echipa de medici primari de gardă. Costache a mai precizat că rezidenții, în astfel de intervenții, trebuie să fie supravegheați de medicul îndrumător, ceea ce nu s-a întâmplat. Întrebat de ce s-a intervenit cu un rezident și cu un medic adus de acasă în cndițiile în care existau specialiști de gardă, Victor Costache a afirmat: ”Din ce știm, aceasta se datorează dispoziției șefului de secție”. 

”Ne întrebăm de ce acest accident nu a fost anunțat din timp”, a adăugat ministrul Sănătății. El a subliniat că tot ce ține de folosirea biocidelor - substanțelor de dezinfecție - ”face parte din abecedarul Chirurgiei. Aceste biocide sunt substanțe care pot fi periculoase când nu sunt utilizate corespunzător”.

Ministrul a precizat că, din datele pe care le dețin, Mircea Beuran ar fi folosit biocid și în cazul altor pacienți, zeci de pacienți, dar și că a retrimis Corpul de Control la Floreasca. ”În spital existau cantitățile necesară de betadină, erau toți biocizii necesari”, a afirmat ministrul, întrebat de jurnaliști.

”M-a șocat întregul eveniment și faptul că s-a pierdut un pacient datorită acestei erori care, vedeți pleacă de la abecedarul chirugical”, a mai declarat acesta.

Floreasca, spital. Mircea Beuran, demis din Comisa de Chirurgie a Ministerului

Ministrul a mai precizat că medicul Mircea Beuran a fost demis din funcţia de preşedinte al Comisiei de Chirurgie Generală a Ministerului Sănătăţii: "Domnul profesor Beuran a fost demis ieri de către domnul manager, iar noi l-am demis din funcţia de preşedinte al Comisiei Ministerului Sănătăţii de Chirurgie generală".

Prezentă la conferință, Mioara Comana de la Inspecția de Stat, din cadrul Ministerului Sănătății, a declarat că toată echipa operatorie a fost penalizată, de la asistentă, rezident, anestezist până la chirurgii implicați, mai puțin o rezidentă de un an care doar viziona. 

”Este vorba despre o neregulă - despre încălcarea unui protocol preoperatoriu. Acolo este specificat foarte clar cine efectuează aseptizarea câmpului, medicul operator, cu o cantitate de maximum 50 de mililitri dată în trei etape şi, atenţie, în acea procedură scrie foarte clar că trebuie să fie foarte atenţi la alergiile la iod. După imaginile video la care am avut un minim acces, acolo a fost vorba despre o cantitate enorm de mare - în jur de 200 de mililitri pe puţin - care s-a folosit într-o singură etapă. Adică, s-a dat puţin pe corpul pacientului, după care s-a luat o tăviţă renală, s-a turnat toată cantitatea, care evident, s-a dus de jur împrejur. (...) În referatele domnului profesor de obicei apare produsul incriminat ca folosit în mod normal. Betadina în cantităţi foarte mici, clorhexidină nu am văzut. (...) În referatele domnului profesor apare produsul incriminat ca folosit în mod normal. (...) Și am verificat balanța pe un an întreg”, susține Mioara Comana. 

Floreasca, spital. O altă pacientă arsă

Conducerea Ministerului Sănătății deține informații că o altă pacientă a medicului Mircea Beuran ar fi suferit arsuri de la același biocid (substanță dezinfectantă). ”De-asta continuăm să investigăm și rugăm toți pacienții care au suferit astfel de arsuri să le semnaleze. Avem și noi această informație (n. r. că ar mai fie existat o pacientă ce ar fi suferit arsuri de la același biocid), de aceea investigăm în continuare. (...) Pacienta este viață. A fost un eveniment de mai mică amploare, dar nu vreau să speculez”, a precizat Victor Costache.

Floreasca, spital. Despre protestul medicilor

Managerul Spitalului Floreasca, Ionuţ Negoi, a afirmat că neacordarea îngrijirilor medicale constituie ”un lucru grav”. Acesta a subliniat că personalul medical din Floreasca au anunţat luni că întrerup activitatea și asigură doar urgenţe. ”Este vorba de o scrisoare de protest, nu de un protest. (...) Nu am avut cunoştinţă de vreun medic care a refuzat să opereze şi nu mi-a fost semnalat de vreun pacient că nu i-a fost acordat tratamentul", a explicat Ionuţ Negoi. 

Floreasca, spital. Din nou control

Secretarul de stat în Ministerul Sănătăţii, Nelu Tătaru, a afirmat că a fost retrimis Corpul de Control la Spitalul Floreasca  ”având în vedere și niște zone gri din raportul preliminar”. ”Urmează ca, în funcţie de noul raport, să avem şi alte măsuri administrative. Tot ce înseamnă circuitul epidemiologic, substanţe folosite, tot ce înseamnă circuitul pacientului, tot ce înseamnă intervenţia în echipa operatorie", a afirmat Tătaru.

Comunicatul de presă al Ministerului Sănătății privind cazul Floreasca

După conferința de presă, Ministerul Sănătății a dat un comunicat în care a precizat următoarele:

* ”A existat un lanț de erori în acest caz. Au fost încălcate proceduri și protocoale. Este regretabil ce s-a întâmplat. Am luat decizia de a continua controlul și am trimis corpul de control din nou la spital deorece există suspiciuni în ceea ce privește și alte cazuri. Managementul unității sanitare a decis revocarea din funcția de șef de secție a prof. dr. Beuran Mircea și conducerea ministerului a decis demitarea acestuia din funcția de șef a Comisiei de specialitate din cadrul MS”, a declarat Victor Costache, ministrul Sănătății.

* Echipa de control a ajuns la concluzia că biocidul care a fost utilizat în cadrul intervenției era pe bază de etanol 89%, a fost administrat incorect pentru dezinfecția câmpului operator și a stat la baza producerii accidentului combustional intrachirurgical.  
De asemenea, s-a constatat că, biocidul utilizat pentru dezinfecția câmpului operator este avizat pentru dezinfecția chirugicală a mâinii având standard pentru flora de pe mâini.  
Mai mult, prin utilizarea acestui biocid a fost încălcată procedura operațională a spitalului pentru “Pregătirea preoperatorie și accesul în sala de operație a pacientului”, care stipulează că, substanțele permise a se utiliza la dezinfecție sunt: betadina, alcool sau clorhexidină gluconat.
 
* Echipa de control a mai constatat că, în Protocolul Operator nu se face diferența între medicii operatori și timpii operatori. Protocoalele operatorii au fost semnate și asumate în neconformitate cu realitatea. Accidentul combustional a fost menționat separat, într-o anexă la protocolul operator, încălcându-se procedurile.
 
* Fișele de anestezie și recuperare postoperatorie imediată, la rubrica Antecedente alergice au mențiuni neclare în legătură cu alergia la betadină. Aceste mențiuni nu sunt susținute în formularul de consimțământ pentru anestezie generală, scris la data de 10.12.2019 de către pacientă în vederea efectuării intervenției chirurgicale. Astfel, pacienta completează și semnează că are ALERGIE la plante și un medicament, deși pe formular aparași alergia la Iod, pacienta nu bifează și secțiunea din care să reiasă că ar avea alergie la Iod și semnează formularul de consimțământ, care este semnat și de medicul anestezist.
 
Din Foaia de Observație (FOCG) a pacientei, nu reiese dacă aceasta a fost sau nu testată cu privire la alergia la Iod, testarea fiind în sarcina echipei medicale din cadrul secției de Chirurgie 3, în conformitate cu Regulamentul de Organizare și Funcționare aprobat prin OMS 527/2019. 
Manopera preoperatorie cu privire la aseptizarea câmpului operator a fost greșit aplicată de către medicul rezident, deoarece a fost utilizat un biocid puternic inflamabil, care conform avizului trebuie să se păstreze departe de sursă de căldură, scântei, flăcări deschise, suprafețe încinse, ca urmare și departe de contactul cu un electrocauter.  Menționăm faptul că, din imaginile video reiese că s-a aplicat o cantitate mai mare de biocid decât prevedea și NU s-a așteptat uscarea acestuia înainte de intervenție.
 
* Echipa de medici care asigura garda la data incidentului, în cadrul Secției Clinice de Chirurgie, nu a participat la intervenția chirurgicală asupra pacientei, astfel cum era prevăzut în fișele de post ale acestora.  
Niciunul din medicii aflați în echipa operatorie nu se afla în serviciul de gardă, așa cum se poate observa din graficul de gărzi din data de 22.12.2019.
 
* Nu a fost respectată Procedura operațională denumită Înregistrarea, centralizarea și prelucrarea incidentelor și accidentelor intra și perioperatorii, elaborate, deoarece acestea prevedea ca înregistrarea incidentelor în registrul de prelucrare a incidentelor si accidentelor intra si perioperatorii să se efectueze de către medicul implicat direct în manevra sau intervenția la care s-a produs incidentul/accidentul. Precizăm că incidentul este consemnat la data de 22.12.2019, de către șef de tură asistent.
 
* Nu au fost respectate prevederile Ordinului comun MS/MECT nr. 1141/1386/2007, privind modul de efectuare a pregătirii prin rezidenţiat în specialităţile prevăzute de Nomenclatorul specialităţilor medicale, medico-dentare şi farmaceutice pentru reţeaua de asistenţă medicală, cu modificările și completările ulterioare, care precizează faptul că, rezidenții “au dreptul să examineze pacienţii, să aplice soluţii terapeutice sub stricta supraveghere a îndrumătorului sau responsabilului, utilizând abilităţile dobândite, în conformitate cu nivelul lor de pregătire”. Medicul rezident Bogdan Dumitriu a efectuat manevre preoperatorii și operatorii în lipsa îndrumătorului de rezidențiat.
 
* Sancţiuni:
Pentru neregulile constatate cu ocazia controlului, au fost aplicate 6 (șase) amenzi contravenţionale, conform HG nr. 857/2011, în valoare totală de 29.600 lei, astfel:
 
a.     Spitalului Clinic de Urgenţă Bucureşti, persoană juridică, conform HG nr. 857/2011, art. 32, lit. “k”, în valoare de 20.000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru de către personalul medical privind pregătirea preoperatorie a pacientei B.G.
 
b.    Medicului șef secție, persoană fizică, conform HG nr. 857/2011, art. 32, lit. “k”, în valoare de 2000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru de către personalul medical privind pregătirea preoperatorie a pacientei B.G.
 
c.     Medicului specialist, persoană fizică, conform HG nr. 857/2011, art. 32, lit. “k”, în valoare de 2000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru de către personalul medical privind pregătirea preoperatorie a pacientei B.G.
 
d.    Medicului rezident chirurgie generală, persoană fizică, conform HG.nr.857/2011, art.16, lit. “g”, în valoare de 1.600 lei, pentru nerespectarea instrucţiunilor producătorului privind indicaţiile de utilizare a produsului biocid Skinman Soft Protect.
 
e.     Asistentului medical bloc operator departament (sala1), conform HG. nr. 857/2011, art.32, lit. “k”, în valoare de 2.000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru privind pregătirea preoperatorie a pacientei B.G.
 
f.      Asistentului medical bloc operator departament (sala1), conform HG.nr. 857/2011, art.32, lit. “k”, în valoare de 2.000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru privind pregătirea preoperatorie a pacientei B.G.
 
* Măsuri:
 
1. Se va actualiza Procedura operațională privind pregătirea preoperatorie și accesul în sala de operație a pacientului.  
Termen: 10 ianuarie 2020
Răspunde: Managerul unității sanitare
 
2. Se vor respecta reglementările Directivei 2001/83/CE privind medicamentele de uz uman, conform Ghidului ECHA pentru Regulamentul produselor biocide nr. 528 din 2012, volumul II, partea B+C, versiunea 3.0. De asemenea, vor fi utilizate numai produse medicamentoase pentru dezinfecția preoperatorie a pielii înainte de operație si dezinfecția înainte de injecție, pentru dezinfecția pielii deteriorate sau a pielii nedeteriorate.
Termen: Permanent
Răspunde: Managerul unității sanitare
 
3. Reactualizarea Procedurii operaționale nr. 08090312 denumită Înregistrarea, centralizarea și prelucrarea incidentelor și accidentelor intra și perioperatorii.
Termen: 10 Ianuarie 2020
Răspunde: Managerul unității sanitare
 
4. Reinstruirea întregului personal medical și auxiliar, după caz, cu privire la modul de utilizare a produselor dezinfectante și medicamentoase, după caz.
Termen: 20 Ianuarie 2020
Răspunde: Managerul unității sanitare
 
5. Verificarea neconformităților care au condus la suspendarea acreditării unității sanitare.
Termen: Martie 2020
Răspunde: Inspecția Sanitară de Stat/Direcția Control și Integritate.
Articole Recomandate
Get it on App Store Get it on Google Play


Citite săptămâna aceasta


Iti place noua modalitate de votare pe dcmedical.ro?
Politica de confidențialitate | Politica Cookies | Copyright 2020 S.C. PRESS MEDIA ELECTRONIC S.R.L. - Toate drepturile rezervate.
nxt.24
YesMy